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18 誗继续教育誗 (总18)《中国医刊》2014年第49卷第1期 持续高热伴咽痛病例解析 王艳,张天鹏,刘凤奎(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科,北京 100050) 中图分类号: R593 文献标识码: B 文章编号: 1008-1070(2014)01-0018-03 doi:10.3969/j.issn.1008 1070.2014.01.006 1 病例简介 湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 患者,男,39 岁,主因“发热伴咽痛6 天冶入院。 患 稍膨隆,无压痛,肝脾肋下未触及,双侧腹股沟可触及 者6 天前无明显诱因出现发热,最高40益,伴畏寒、寒 黄豆粒大小肿大淋巴结多个,无明显压痛。 肠鸣音5 战,伴咽痛明显,无明显咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无恶 次/ 分。 双下肢无水肿。 心、呕吐,无胸闷、胸痛,无腹痛腹泻。 于当地诊所就 患者入院后诊断:发热待查,上呼吸道感染? 急性 诊,血象正常,考虑病毒感染。 给予对症退热等治疗, 心肌损伤(心肌炎?),低钾血症。 考虑患者呼吸道感 症状未见明显好转。 患者持续发热,2 天前患者仍高 染可能性大,给予亚胺培南西司他丁钠0.5g,每8 小 热,伴咽痛、四肢酸痛、双膝关节疼痛,前来本院急诊。 时1次;联合万古霉素0.5g,每12 小时1次抗炎;利巴 9 查血常规示:WBC11.34伊10 /L ,GR0.807,血红蛋白 韦林抗病毒等对症治疗。 患者体温无明显好转,仍持 9 134g/L,PLT166伊10/L,C反应性蛋白(CRP)152mg/L; 续高热,最高40.4益。 给予激素地塞米松5mg,体温 血清总胆红素(TBIL)19滋mol/L,钾3.23mmol/L,乳酸 明显下降,最低35益。 次日再次出现发热,给予患者 脱氢酶 (LDH) 192U/L,心肌肌钙蛋白 I (TnI) 甲强龙20mg,每日2 次,治疗3 天,患者体温回降至 1.792ng/ml;肌钙蛋白T(TnT)0.16ng/ml。 心电图及 36益左右。 停用激素后再次出现体温波动上升至 胸片未见明显异常。 考虑患者发热待查,存在急性心 39.6益。 肌损伤,先后予莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠联合去 2 诊断思路 甲万古霉素等抗感染,同时予果糖二磷酸钠营养心肌 患者持续高热,抗菌联合抗病毒治疗效果欠佳,对 及补液支持对症治疗。 患者仍高热,治疗效果欠佳,收 激素治疗敏感,结合患者临床表现、体征及辅助检查, 入院。 从以下两个方面进行诊断分析。 既往体健,否认冠心病、高血压、糖尿病病史。 否 2.1 常见的感染性发热 包括各种病原体(细菌、病 认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。 毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等)引 入院查体:体温38.4益,心率102 次/ 分,呼吸20 起的急性全身或局灶感染。 淤全身感染导致的败血 次/ 分,血压 110/70mmHg,神志清,精神可,颈部及锁 症,临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特 骨上未触及肿大淋巴结,双肺呼吸音粗,未闻及明显干 征,包括:革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、 [ 6] Nowak鄄Go lU,Wer esC,JunkerR,e al Prospec veevalua ono [20] 覃骏,姚玲玲,李红,等 急性粒 单核细胞白血病合并右下肢静 he hro bo crsk nchl