脑出血规范化.ppt

* 谈自发性脑出血的神经外科 规范化治疗 临泉县人民医院神经外科 刘金龙 概念 自发性脑出血（SICH） 是指非外伤性脑实质内出血，系脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性出血性脑血管病 。 病因 （1）高血压、动脉硬化 （2）先天性血管异常，包括脑血管畸形、脑 动脉瘤等 （3）凝血异常，包括血液病、抗凝或溶栓治 疗等 （4）脑血管淀粉样变性、脑底异常血管网征、 血管炎 （5）肿瘤 （6）中枢神经系统感染 出血部位 自发性脑出血中高血压脑出血约占80% 基底核壳核出血占65% 大脑半球皮层出血占15% 丘脑出血占10% 小脑和脑干出血占10% 我院统计资料 朝阳医院急诊科、神经外科、神经内科57个月共收治自发性脑出血病人共1623例。来院病人的治疗大体可分为5类： （1）来院时病人发生脑疝，家属放弃专科治疗而致病人死亡，或来不及进行专科治疗病人已死亡的病例共52例，占同期收治病人的3.2%。 我院统计资料 （2）来院时病人发生脑疝，转入神经外科继续治疗，行开颅血肿清除、去骨瓣减压术者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。 （3）无脑疝，CT检查示血肿量约30-80ml，中线结构移位小于1cm，收入神经外科，置入硬通道抽吸血肿并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于并发症，占14.9%。 我院统计资料 （4）血肿位于基底节区，血肿直径超过2.5cm，病人生命体征平稳，收入神经外科，立体定向置管抽吸引流术，共64例，占3.9%。 （5）CT检查示血肿量小，病人神志清楚，生命体征平稳，行脱水、降压、止血、营养支持等保守治疗，共761例，占同期收治病人的46.9%。 治疗 自发性脑出血致死率及致残率较高，近年来其发病率有增高趋势。 既往传统的观念是采取内科治疗，但疗效不满意。外科手术干预对于改善某些病人的预后有明显的效果。 治疗 一般的观点是：早期手术。对于有明显意识障碍但尚未发生脑疝的患者，外科手术治疗明显优于内科治疗。 开颅血肿清除术 无框架硬通道置入技术 立体定向置管抽吸引流术 开颅血肿清除术 优点： 能够在直视下彻底清除血肿 立即减低颅内压，且可达到严密止血 可同时做去骨瓣减压、脑叶切除、放置引流管等 对于非高血压性脑出血，开颅手术能明确并祛除病因 开颅血肿清除术 注意： 需在全麻下进行，手术创伤大，风险高 用于出血部位不深、出血量大、中线结构移位严重、术前患者已昏迷并已形成脑疝但时间较短的患者 小脑出血 高龄患者应严格把握适应征。 开颅血肿清除术 脑出血患者一旦形成脑疝，无论手术与否，死亡率均较高。 据我科资料统计，死亡率高达79.1%。 死亡原因 （1）脑干功能严重受损 （2）术后并发症 无框架硬通道置入技术 在CT引导下无需立体定向头架的微创、局麻、向颅内病灶中心置入一直径为3.5mm的金属通道，达到完成抽吸、冲洗、引流、注药等操作的一项神经外科实用技术 。 无框架硬通道置入技术 （1）在CT引导下实施相对准确的定位； （2）昏迷病人同样适用，无环境特殊 要求，床旁亦可实施操作； （3）局麻下进行，对病人创伤小； （4）无年龄限制，家属更容易接受； （5）术后管理方便。 无框架硬通道置入技术 我院资料统计 679例患者应用了此项技术，血肿清除达到70%以上，有效地降低了颅内压，改善脑室受压及中线移位，死亡率为14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并发症。 无框架硬通道置入技术 手术适应症： 幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml， 有偏瘫、失语等症状，伴或不伴意识障碍，无脑疝征象。 任何年龄段的患者均适用。 无框架硬通道置入技术 注意： （1）蛛网膜下腔出血患者禁用； （2）脑深部出血，血肿直径小于2cm者 慎用； （3）头颅正中矢状线、横窦、小脑蚓部 及第Ⅲ脑室等部位不能使用； （4）脑及硬脑膜的主干动脉分布区禁 用； 无框架硬通道置入技术 （5）无后颅窝手术体验的医生，小脑半 球出血慎用； （6）怀疑为脑动静脉畸形时慎用； （7）置入、抽吸、冲洗、注药过程中注 意遵循无菌原则； （8）保持颅压平稳过渡，抽吸不能过 快。 无框架硬通道置入技术 手术时机： 不主张6小时以内的超早期手术，因此时手术可能会人为消除血肿对出血点的压迫止血作用,易造成再出血，一般在12～ 48h后穿刺抽吸血肿。 立体定向置管抽吸引流术 主要适用于血肿体积小于30ml, 血肿直径超过2.5cm, 中线移