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新版调查询问笔录〉蘑勘验笔录
莒县环境保护局
调 查 询 问 笔 录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
被询问（调查）人： 性别： 年龄： 民族： 职业： 住址： 联系电话： 身份证号码：
询问（调查）人： 执法证件号码：
执法证件号码：
记录人：
询问（调查）人：我们是莒县环境保护局的行政执法人员，现依法就有关情况进行调查。这是我们的《行政执法证》请查验。同时你应如实提供有关资料、回答询问，如作虚假陈述或拒绝、阻挠调查，将依法追究法律责任。请你配合我们的询问（调查）。你是否听清楚了？是否申请回避？
答： 。
问：
被询问（调查）人核对无误后（签名或盖章）： 年 月 日
询问（调查）人（签名）： 年 月 日
记录人（签名）： 年 月 日
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