颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略.pptVIP

病例850男性，行走时不慎被汽车撞伤，入院时昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大，光反射迟钝，肢体刺痛定位。 术 后 复 查 CT 颅脑损伤术中脑膨出原因分析及救治策略 江西省赣州市人民医院神经外科 我院神经外科收治脑外伤患者情况（2013-2015) 　 脑外伤患者(例) 手术患者(例) 术中脑膨出患者(例) 2013 626 212 15 2014 705 242 19 2015 526 226 13 术中急诊脑膨出的诊断 诊断标准： 1.脑组织膨出骨窗内边缘1cm以上，骨窗明显卡压脑组织，脑搏动减弱或者消失，脑组织无法还纳者。 2.脑组织膨出骨缘＜1cm，并进行性膨出，经CT或者B超证实有迟发血肿，并需手术治疗者。 脑膨出原因 根据术前、术中、术后CT表现及术中脑组织的大体表现分为三种类型： 1.迟发性硬膜外血肿，包括窦汇区硬膜外血肿型 2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿 3.大面积脑梗死型或者弥漫性脑肿胀型。 1.迟发性硬膜外血肿 包括对侧或者同侧硬膜外血肿，以及窦汇部硬膜外血肿患者。 术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。 复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现硬膜外血肿。 术中脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。 原因 术中清除血肿并减压后，压力填塞效应突然减弱或消失，骨折板障及硬脑膜动脉出血。 2.对侧硬膜下血肿或者颅内血肿 包括对侧硬膜下血肿、脑挫伤及脑内血肿。 指术前对侧未见或者少量硬膜下血肿，或有脑挫伤迹象而无手术指证，术中出现脑膨出。复查头颅CT证实并需手术治疗者，或者术中探查发现有明显迟发性血肿、脑挫伤血肿。 脑组织的大体表现为：但术中脑膨出速度相对缓和，脑组织弹性尚可，有一定脑组织搏动。 原因 重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉损伤。 因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量出血。 但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失，原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。 3.大面积脑梗死、弥漫性脑肿胀 大面积脑梗死： 包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗死。 指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出， 复查头颅CT证实有明确脑梗死者。 脑梗死原因 (1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。 (2)血管本身的损伤。 (3)脑损伤后脑血管痉挛。 (4)颅脑损伤后血液动力学改变。 弥漫性脑肿 术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀表现。 术中出现脑膨出， 复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀者。 脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即出现脑膨出明显，脑组织质地硬，搏动差或无搏动。 此类型患者预后较差。 弥漫性脑肿胀发病机制 外伤后急性脑血管扩张。 外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。 硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。 病例1 56岁男性，骑电动车不慎摔跤，入院时意识昏迷，GCS评分8分(2-1-5),，双侧瞳孔等大等。肢体刺痛定位。 术后 病例2 41岁男性，开车时发微信，发生车祸。入院时患者患者昏迷，GCS评分5分(1-1-3),右侧瞳孔散大，肢体刺痛稍屈曲。 术后CT 病例354岁男性，客车售票员，客车启动时不慎摔至车外。入院时躁动，双侧瞳孔等大等圆，肢体刺痛定位 行右侧额叶血肿清除并去骨瓣减压术，术中闹膨出，患者左侧瞳孔散大，立即行左侧外伤性骨瓣开颅，发现左侧额颞叶脑挫裂伤并血肿。 病例4：50岁女性坐摩托车不慎跌伤，神志昏迷，GCS评分4分(1-1-2)。双侧瞳孔散大。 术后 病例5：41岁女性，不慎从2楼摔下，GCSE2V3M5=10分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，肢体刺痛定位。 术后复查 病例6：43岁男性，骑摩托车不慎跌伤，患者昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。肢体刺痛定位。 术后CT 病例771岁女性，上卫生间时不慎滑到，意识模糊，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 术后CT Sheet1 Sheet2 例数 死亡例数 1型 2型 3型 15.00 4.00 19.00 5.00 13.00 13.00 例数 死亡例数