前路减压ZPlate内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.docVIP

　　前路减压ZPlate内固定治疗胸腰椎爆裂骨折 作者：顾小明，瞿南初，蒋建新，吴灿华 【摘要】 目的 探讨前路手术 治疗 胸腰椎爆裂性骨折的手术时机、手术指征、临床疗效。方法 经前路椎管减压、复位矫形、自体髂骨植骨或钛网融合器联合Zplate内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折20 例，伤后7～10 d手术。结果 20 例获3～18个月的随访，平均10个月。Frankel分级：A级1 例无恢复；B级恢复到C级2 例，D级1 例；C级恢复到D级5 例，E级2 例；D级恢复到E级9 例。术后摄片示椎管减压充分，后凸畸形完全纠正。3个月后植骨融合。结论 选择性行前入路联合自体髂骨植骨或钛网融合器治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效良好，新鲜的胸腰椎爆裂性骨折择期手术失血少。 【关键词】 胸椎；腰椎；脊柱骨折 2003年10月至2007年7月，我们对20 例胸腰椎爆裂性骨折行前路减压植骨内固定择期手术，就其临床疗效和并发症进行探讨如下。 1 资料与方法 1.1 病例资料 本组20 例，男14 例，女6 例；年龄25～58 岁。致伤原因：高处坠落伤12 例，车祸伤4 例，其他4 例。骨折部位：T11 2 例，T12 5 例，L1 8 例，L2 5 例。脊髓损伤程度按Frankel分级：A级1 例，B级3 例，C级7 例，D级9 例。CT显示椎管占位30％～90％。 1.2 治疗方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者右侧卧位，并置于腰桥上。经左侧行胸膜外和腹膜外入路。以T12骨折为例，切除第11肋骨或12肋骨，切开12肋床及膈肌脚，暴露病椎及上下各一节段脊柱椎体，结扎节段血管，显露伤椎及相邻上下椎体侧面，用克氏针找到伤椎上下椎间隙并插入适当深度。术中X线定位确认伤椎位置无误，用骨刀于伤椎中份凿出一个腔隙，再用尖嘴咬骨钳咬去伤椎术侧椎弓根，显露硬膜囊，用神经剥离器向后牵开并保护硬膜囊后直视下咬去椎体后份，取出椎骨内压迫硬膜囊的碎骨片直至彻底清除。在伤椎前中1/3交界处用骨刀凿开1.2 cm宽的骨槽，此槽向上下椎体延伸0.5 cm，深度为椎体横径的前1/2，切净椎体上下间隙之椎间盘。依椎体间实际距离和CT测量数据在髂骨上取一长方形骨块备用或准备合适长度的钛网融合器，将术中切除肋骨及伤椎碎骨将碎骨装填入钛网并夯实。撑开减压并复位，第一步，于伤椎上位椎体和下位椎体距远端边缘与后缘18 mm(腰椎)和5 mm(胸椎)交界点处拧入螺钉各1枚(主钉)，此钉与地面垂直线呈10°夹角，用撑开器套接于主钉上，将病椎上下位椎体纵向撑开至骨槽内正好能容纳髂骨条或钛网，锤击该骨条或钛网嵌紧。后方不能超过椎体后缘，去除撑开器，并将腰桥下塌进一步纵向加压髂骨条，再用加压器加压二次嵌紧。第二步，放置Zplate钢板，套上主钉螺帽，再于上下位椎体钢板两端相应的螺钉孔内分别置入第2根螺钉(辅钉)，再次X线确认钢板螺钉放置位置正确后，充分止血，椎旁置引流管，缝合创口各层。 1.3 术后处理 术后常规预防感染治疗，引流管48 h拔除，术后2周拆线，3～4周弹力护腰保护下下床活动，本组术前神经功能受损者加用B族维生素。 2 结 果 本组20 例未出现神经症状加重、血管损伤、内固定失败及脊柱矫正角度和椎体恢复高度的丢失等并发症发生。术后均得到随访，随访时间为3～18个月，平均14个月。神经功能按Frankel分级评定，19 例均有1～3级恢复。其中B级恢复到C级2 例，D级1 例；C级恢复到D级5 例，E级2 例；D级恢复到E级9 例，A级1 例无恢复。术后CT复查椎管内无后移骨折块，容积扩大明显。术后未见后凸加重及内固定松动、断裂，植骨均融合。 3 讨 论 3.1 严格掌握前路手术指征 胸腰椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的在于脊柱序列与稳定性的重建和为神经功能的恢复创造条件［1］。后路切开复位内固定术已被广泛应用于脊柱损伤的治疗，具有手术创伤小、出血少、操作相对较容易等优点，但由于前方压迫所致脊髓损伤，采用后路减压效果不确切。爆裂性骨折后路手术主要是恢复椎体矢状径轮廓和高度，复位固定后可能再现迟发性后凸畸形、疼痛和神经系统症状［2］。谭伦等［3］认为前路手术具有以下优点：能在直视下去除椎管前方骨折块，充分解除脊髓神经根的压迫，减压彻底，为脊髓马尾神经功能恢复创造了条件，不影响脊柱后路结构，达到一期重建脊柱稳定性目的，符合生物学特性。对于前路手术我们遵循的指征［4］：急性胸腰段椎体爆裂性骨折、椎管受压T10～12大于35％，L1大于45％，L2大于55％。另外原发性脊髓损伤程度也是选择前路手术方案时考虑的重要因素。本组1 例完全截瘫患者，术后神经功能未恢复，其余病例均有1～3级恢复，因此前路手术对伴不全瘫患者更有意义。经过筛选合适病例行前路手术，避免增