医疗文书内涵质量的现状与提升策略.docVIP

　　医疗文书内涵质量的现状与提升策略 作者：赵永光 邰建军 张艺军 李小东 王菡红 尼京云 【关键词】 医疗文书内涵质量 　　 医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整 治疗 方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术 发展 水平和医疗内涵质量的 法律 凭证。在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括：年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、 内容 过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的病历记录与医疗文书记录相矛盾。 1 影响 医疗文书内涵质量的主要原因 1.1 自身素质及业务能力 在治疗过程中，医生采用传统保守治疗的程序，只是对患者进行生理、 社会 文化等情况登记，不是对患者心理的疾病状况，进行归纳、整理，患者不能客观、真实、准确、及时、完整地提供资料，医生只是凭主观判断进行治疗患者。所以说，医生的自身素质及业务能力很重要。 1.2 实践经验 医生诊治和治疗的积累是一个漫长、连续性过程，只有通过大量的临床实践经验，才能不断提高自身素质和业务能力，书写病历文书的内涵质量才能不断提升。 分析 我院医生不在同一科室的书写病历也不相同，调查表明，疗养科的医生更为全面、详实记录患者整个治疗过程，而辅临科的医生去疗养科临时帮忙，书写医疗文书就不如疗养科的医生好，这主要是辅临科的医生长期不接触患者，没有实践经验。 1.3 书写文书态度 在繁琐的治疗过程中，医生要有严谨的工作作风和认真态度，才能写好文书，确保患者的健康。 目前 医生缺编，人员少、任务重，许多医生较烦躁，心理承受度不够，对患者的治疗不用心，医疗文书书写不规范。 1.4 锐意进取精神 医生自身各方面能力的提高，离不开锐意进取、兢兢业业的 学习 精神。少部分医生到工作岗位之后就高枕无忧了，认为不需要再学专业 理论 ，不需要再充电。学习是永无止境，“学海无涯”，每个人走上工作岗位后，面临的工作很重、很多，只有对业务、学习充满热情、激情和对事业不懈的奋斗，才能拓宽自己的知识面，提高各方面的能力，不断提高医疗质量，才能写好医疗文书。 1.5 总结 工作经验 医疗文书是医生对患者的病情观察和实施治疗过程的原始记录，它体现患者在治疗中病情变化、心理反应、治疗的效果和康复情况，医生要善于总结经验，不断积累经验，提高治愈率和提升医疗文书的内涵质量。 1.6 科室管理力度[1] 医疗文书质量在一定程度上反映科室管理水平的高低，特别是科主任的管理能力。科主任不但会写医疗文书，而且又是通晓医疗业务管理的行家，懂得对医生管理的知识和技巧。为此，我院特举办科主任培训班，并采取经常外出参观和到兄弟疗养院学习、取经等 方法 ，提高科主任的综合水平。通过采用这种办法，收到了一定的效果，使疗养院科主任的业务、管理水平和书写医疗文书的能力上了一个台阶。 1.7 人才梯队和学科建设 医疗人才梯队与学科建设同步与否，是衡量疗养院核心竞争力强弱的重要标志，也会 影响 医疗文书的质量。院里要积极培养专业人才，不断提高疗养院医生的 治疗 水平，开展科研工作。为壮大医生队伍注入新生血液，积极制定学科建设目标与方案。 2 提高医疗文书内涵质量的策略 2.1 加大书写医疗文书的管理力度 要充分认识到书写医疗文书的重要性，医务处要加大医疗文书的管理力度，建立健全各种书写文书的规章制度，对书写医疗文书前几名的医生，给予精神和物质奖励，对那些医疗文书不规范的医生给以处罚，奖罚分明，既调动医生的积极性，又使他们养成写好医疗文书的好习惯。 2.2 加强 法律 责任意识 教育 医务处要经常组织医生认真 学习 《医疗事故处理条例》等重要文件，教育医生不但要有事业心，而且要有责任心，有法律责任意识。在工作中，尽量少出或不出医疗差错，确保患者的身体安全。 2.3 增强医患之间的交流和沟通[1] 医患之间要随时交流和沟通，避免在收集患者资料过程中，因信息来源误差而造成医生病历记录不详细或缺少患者的其他项目。医生要随时关心患者，掌握患者的心理变化、治疗中的反应，及时调整药物，尽快使患者康复，融洽医患关系，努力营造以人为本的和谐疗养环境。 2.4 积极抓业务训练与医疗文书质量讲评相结合 医务处要有计划、有步骤在疗养院进行业务训练，不断提高医生的爱岗敬业的精神，提高他们的业务和书写医疗文书水平，每个月召开一至二次医生讲评会， 分析 医疗文书主要存在 问题 ，督促医生写出整改措施。 2.5 以人为本，积极培养医生人才队伍 疗养院应把一部分年轻的医生送到驻地中心 医院 或外地医院进行短期、中期、长期进修，改善医生队伍的结构。遇到他们有困难时，及时帮他们排忧解难，解决后顾之