陕西省宝鸡市渭滨区中等职业学校.docVIP

陕西省宝鸡市渭滨区中等职业学校 家庭经济困难学生国家助学金申请资质调查表 （农村农业及县镇非农户籍学生专用） 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民族身份证 号 码入学 时间2009年9月在校联系 电 话学校名称陕西三和职业中等专业学校专业班级家庭通讯信 息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业健康状况家庭经济状 况家庭人口总 数主要收入来源家庭人均年收入（元）户籍性质□农村农业 ； □县镇非农。 学生签名： 家长（监护人）签名： 年 月 日学生家庭户籍所在地村委会(居委会)签 章审核意见： 经办人签字： （加盖公章） 年 月 日学生家庭户籍所在地村委会(居委会)通讯信息详细通讯地址： 邮政编码联系电话 学生家庭户籍所在地派出所签 章户籍性质审核意见： 经办人签字： （加盖公章） 年 月 日学生家庭户籍所在地派出所 通讯信息详细通讯地址： 邮政编码联系电话说明：1、本表适用于中等职业学校全日制正式学籍的在校一、二年级所有农村和县镇非农户籍学生填写；2、用黑色签字笔填写；3、书写工整；4、用A4纸复印户口本、身份证、低保证、残疾证、失业证、下岗证等相关佐证。 详细情况说明及佐证材料复印件粘贴处 陈述人： 年 月 日 助学金申请资质调查表填表说明 （农村农业及县镇非农户籍学生专用） 一、学生本人基本情况：①学生姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码必须与学生身份证或者户口本完全一致。②学校名称：陕西三和职业中等专业学校；③入学时间：统一填写为2009年9月；④专业：按报名时专业填写；⑤在校联系电话、班级暂时不填。 二、家庭通讯信息、家庭成员情况、家庭经济状况、户籍性质栏根据学生自己的真实情况如实填写。 三、学生填完此表后需由学生家庭户籍所在村委会（居委会）及学生户籍所在派出所盖章并由盖章单位填写完整相应内容。 四、学生户籍佐证材料：①复印家庭户口本首页“户籍性质栏” 一页 ② 户主一页 ③ 学生本人户口本一页 ④ 学生本人身份证复印件一张（纸张大小为A4）。 五、家长在学生填完此表后将表带回家里由村委会（居委会）及学生户籍所在派出所盖章后速将此表及学生户籍佐证材料于8月底之前邮寄回学校档案室，以免影响学生助学金上报时间。（邮寄地址：陕西省宝鸡市宝平路14公里?? 陕西三和专修学院 档案室（收） 邮编：721301 助学金办公室电话：0917-2713571）