回眸血液透蔚啮.pptVIP

回眸血液透析的过去、 展望未来;内容;概述;1.血液透析的目标;血液透析溶质清除的基本原理: 弥散、对流及吸附作用。 血液和透析液流速，溶质浓度差别和相对分子质量是决定弥散速率的主要因素，小分子物质(尿素等)弥散很快，大分子物质(磷酸盐，β2微球蛋白， 白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。 除了弥散外， 在静水压和渗透压梯度驱动下， 溶质还以对流方式通过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度，主要目标是清除体内多余的水。每次透析要评估患者的生理状况，使透析处方能达到溶质和水分清除的目标。 至今，要证明某种溶质的蓄积导致细胞和器官功能障碍仍然很困难[6]。; 2.起始透析时机;血清肌酐的测定未采用统一的方法，从而可能对eGFR值造成影响，导致两组eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2) 在实际研究中允许经治医师根据病情决定患者开始透析的时机，从而导致晚期透析组有75.9%的患者eGFR＞7.0 ml/(min·1.73m2)时已开始透析，而早期透析也有相当一部分患者开始透析时的eGFR ＜10ml/(min·1.73m2);临床应用;3 透析剂量及充分性;中分子溶质(相对分子质量500～30000)清除对患者预后的影响争论由来已久［13］ β2-微球蛋白已成为中分子清除率的标志性溶质。;4 透析治疗时间及频率;近40 余年，基于费用考虑，全世界绝大部国家血液透析的标准做法是每周3次。仅有一些中心给少部分患者增加透析次数，大部分报告为病例对照研究或非对照的干涉研究［26］ 发现长期透析患者常有左心室肥厚，改为每日透析患者左心室肥厚明显减少；大多数患者增加透析次数可以更好控制血压，减少降压药物使用；贫血控制和钙磷代谢异常，营养状态，健康相关生活质量评估也有所改善［27］ 。 尽管增加每周透析次数或每日透析有许多优点，可避免每周3 次透析的“高峰”和“低谷”反应，能更加紧密模仿肾脏功能，是一种比较接近生理性的透析方式，允许患者自由进食及饮水，但是仍未普及。主要原因是高频率透析费用增加、凝血问题、血管通路干预事件发生率高，长时间透析对肾性骨病的影响还不清楚，接触生物膜时间拉长，以及透析本身引起的微炎症状态、氧化应激等因素长期对机体免疫、心血管系统的影响尚无循证医学资料可证实。此外，患者对穿刺及突发事件心存恐惧也是不愿意接受高频率透析或家庭透析的原因之一。; 5 透析技术进步; 6 透析患者预后的趋势;DOPPS报道从1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率为6.6%，欧洲为15.6%，美国为21.7%［29］ 。美国仍高于日本和欧洲。 ;WHO死亡率数据库的研究表明，各种正常人群心血管疾病发病率不同也影响死亡风险，从而也导致国际间死亡率的区别［32 ］ 。 很多随机对照研究关注透析患者心血管事件和死亡率缓解上，但结果不如人意。有2个研究评估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情况，尽管各个治疗组心血管事件高发，2个研究发现主要指标没有改善［33-34 ］ 。 在使用药物减少同型半胱氨酸，无钙的磷结合剂和使用红细胞生成素(EPO)提高血红蛋白(Hb)水平的研究中，设想降低心血管疾病发生率都没有得到验证，有些做法甚至有害［35-37］ 。 要解释这些研究结果，要考虑心血管事件的风险，和肾功能正常患者相比，透析患者代谢异常是非常重要的因素。;交叉研究中，血浆胆固醇水平的升高，高血压和肥胖这些传统的心血管风险因素，对透析患者的预测作用比肾功能正常的患者要小。 尿毒症心血管疾病的常见特点包括血管内膜钙化，动脉硬化和左心室形态改变［38-40］ 。 在冠状动脉成形术和动静脉通路建立后常出现侵袭性血管内膜增生［41 ］ 。 心血管疾病导致尿毒症患者死亡中， 心脏骤停和充血性心力衰竭比急性心肌梗死作用更明显［42］ 。 代谢方面，ESRD 和急性感染、氧化应激、 内皮功能障碍、 胰岛素抵抗及交感神经过度兴奋相关［43-51 ］ 。 部分尿毒症毒素蛋白亲和力高，或者在细胞内或骨内，这些毒素包括p-硫酸甲酚、 硫酸吲哚酚和磷酸盐， 直接导致心血管风险， 但传统透析作用有限［6,13］ 。 尿毒症毒素在心血管风险中的确切机制，如何降低这些风险，需要进一步深入研究。可携带式人工肾、纳米膜等研究性的革新技术也已被提出，但这些新技术短期内很难广泛用于临床［52-55 ］ 。;7 透析患者的管理;8 中国血液透析的现状;9 结语;参 考 文 献;[13] Vanholder R, Baurmeister U, Brunet P,Cohen G, Glorieux G,Jankowski J. A bench to bedside