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公共自行车卡申请表 请按您选择的办卡类型在以下□中打√ 公交IC卡 □ 手机卡□ 基本信息: 姓 名性 别出生 日期证件类别：身份证证件号码现 住 址 电 话手 机E - m a i l临时联系人（不承担担保 责任，年龄18-65岁） 与您的关系：（ ）配偶或父母 （ ）其他亲属 （ ）同事、同学 （ ）朋友现 住 址电 话手 机 申请人声明： 本人已阅读，了解并接受《公共自行车卡领用合约》，济源市公共自行车工作人员也为本人具体解释了所有使用条款、免责约定及其他规定，本人自愿遵守上述合约及其他的规定，不论申请批准与否。本人同意此申请表及所附文件、信息均由公共自行车管理服务中心保留。 申请人签名： 以下由发卡方填写： 卡号：（ ） 收据号:( ) 年 月 日 附件：《公共自行车卡领用合约》。 公共自行车领用合约 公共自行车申请人（以下称“乙方”）基于知悉并理解本卡各项使用条款，自愿申领，经与济源市交运公共交通有限公司（以下称“甲方”）协商一致，就租车卡的申请和使用等相关事宜定如下合约： 乙方保证向甲方提供的所有申请资料是真实、完整、准确、合法、有效的。同意甲方向有关机构、单位和个人了解乙方的身份及信用状况，并保留相关资料，甲方有权合法的收集、处理、传递及应用乙方的个人资料，并按照国家有关规定对乙方资料保密。 乙方在租用自行车期间如与第三方发生纠纷应由纠纷双方自行解决。甲方不承担任何赔偿义务。如给甲方造成损失的，乙方应向甲方承担赔偿义务，乙方不得以此为由违反或拒绝遵守使用条款中之任何约定。 自行车卡遗失、被窃时，乙方应及时按甲方要求办理挂失手续。乙方对挂失手续生效前发生的损失及其他损害后果承担相应责任，对挂失手续生效后发生的损失不承担责任。但乙方如与其他人合谋，欺诈或有其他不诚实行为，或乙方拒绝配合甲方进行相关调查的，甲方不承担任何责任，所有损失均由乙方承担，因乙方怠于履行挂失手续而造成的一切后果均有乙方承担。 乙方在使用租车卡及接受相关服务过程中发生任何意外或伤害事故，由乙方自行承担。甲方本着人道精神尽可能提供服务，但不承担任何民事或法律责任。 乙方如在租赁自行车2日内未归还，并违反使用条款中相关规定，甲方有权停止使用该卡、取消其租赁自行车权及其他相关权利、情况严重的，可根据相关规定报请司法机关追究其法律责任。并由乙方承担相关的一切费用，包括但不限于诉讼费、仲裁费、鉴定费、律师代理费、差旅费、通讯费等相关费用。 本合约未尽事宜依据甲方相关业务规定办理。 本合约使用中华人民共和国有关法律，甲乙双方在履行合约时发生争议，由双方协商处理；协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 本合约经乙方在《公共自行车卡申请表》上签字之日起生效，至甲方正式核准取消乙方公共自行车租赁权的次日终止。