急性心肌梗死患者的静脉溶栓诊疗.docVIP

　　急性心肌梗死患者的静脉溶栓诊疗 　【摘要】 目的 观察急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓的疗效及预后。方法 对58例AMI患者的静脉溶栓 治疗 进行回顾性分析。结果 58例中50例再通，其中男35例，女15例。发生加速性室性自主心律20例，未经特殊处理，10余分钟后自行缓解；15例发生I度房室传导阻滞，治疗后1～2 d消失；3例出现鼻黏膜出血，经局部治疗好转。58例中无1例死亡，其中，50例溶栓再通后，心功能有所改善。8例失败考虑为时间 计算 不准确，超过溶栓最佳时机。结论 静脉溶栓疗法可降低AMI病死率，减少并发症，改善左心室功能，改善预后，并显著改变AMI病程，疗效快、效果好。 　　【关键词】 AMI;静脉溶栓;ST段;再通 　　 　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病死亡的主要因素。急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗是20世纪80年代开展的重要方法之一，已被临床广泛接受。急性心肌梗死患者静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，抑制梗死后心室重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。 　　 　　1 资料与方法  　　 　　1.1 一般资料及诊断标准 本组急性心肌梗死患者共计58例，其中男37例，女21例；年龄41～68岁，平均58.5岁；既往冠心病史30例，高血压39例，糖尿病16例，无相关疾病者20例；发病时间3～6 h心电图提示相邻两个导联ST抬高符合诊断AMI，其中下壁心肌梗死34例，下壁并右室梗死8例，前壁梗死9例，前间壁梗死5例，伴急性左心衰竭26例，右心衰竭9例。 　　1.2 诊疗方法 　　1.2.1 一般治疗 患者入院后15 min内完成有关评价，监测18导联心电图、出凝血时间，排除溶栓禁忌证，30 min内确诊并开始溶栓。一般治疗如下：①鼻导管吸氧，建立静脉通道，心电监护；②静脉硝酸甘油(无禁忌证)；③充分止痛，包括静脉注射吗啡；④溶栓：采取《美国ST段抬高心肌梗死治疗指南》(2004年修订版)。具体如下：即刻口服水溶性阿司匹林0.3 g，以后每天0.3 g，3～5 d后改服75～150 mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药方法：尿激酶(UK)150万IU(约2.2万IU/kg)用10 ml生理盐水溶解 [1] ，再加入100 ml 5％～10％葡萄糖液体中，30 min内静脉滴入。尿激酶滴完后12 h，皮下注射肝素7500u，每12 h 1次，持续3～5 d；或低分子肝素皮下注射，每天2次。 　　1.2.2 再通指标的判断 ①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2 h内 [2] ，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50％；②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3 h内基本消失；③输入溶栓剂后2～3 h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；③血清CK-MB酶峰提前在发病14 h以内或CK16 h以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第②与第③项组合不能判定为再通。 　　1.2.3 临床监测项目 ①症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象；②心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3 h内每30 min复查1次12导联心电图(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)，以后定期做全套心电图导联(电极位置应严格固定)；③用肝素者需监测凝血时间可用Lee B。 　　1.2.4 常规治疗 继续肠溶阿司匹林、肝素、他汀类调脂药、倍它乐克、卡托普利、硝酸甘油等常规治疗。 　　 　　2 结果 　　 　　58例中50例再通，其中男35例，女15例。发生加速性室性自主心律20例，未经特殊处理，10余分钟后自行缓解；15例发生I度房室传导阻滞，治疗后1～2 d消失；3例出现鼻黏膜出血，经局部治疗好转。58例中无1例死亡，其中，50例溶栓再通后，心功能有所改善。8例失败考虑为时间计算不准确，超过溶栓最佳时机。 　　 　　3 讨论 　　 　　急性心肌梗死是内科急危重症，是由于冠状动脉内不稳定的斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉管腔急性完全性闭塞而引起的。病 理学 研究已证实急性心肌梗死时冠状动脉内闭塞性血栓的发生率高达70％～90％。20世纪80年代以来的研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。 　　溶栓疗法的目的是使梗死相关血管早期(30～90 min)完全及持续开放，此疗法AMI30 d病死率由25％~30％降至7％-8％，梗死血管尽早开放，挽