慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者的中西医治疗现状.docVIP

　　慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者的中西医治疗现状 慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者的中西医治疗现状 　已知目前慢性乙.L.型肝炎（CHB）治疗的总体目标是［1］:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。现有抑制HBV方法是抗病毒治疗，但部分CHB患者属于非抗病毒适应症，如病毒携带者（慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者、非活动性表面抗原（HBsAg）携带者）、轻度CHB患者（ALTle;2ULN）等，另外尚包括有抗病毒药物禁忌症者，这些患者中仍将有部分发展至肝硬化、肝癌。因此，针对这部分患者，如何制定有效的防治措施成为人们关注的重要内容。本文对目前中西医有关研究概况报道如下。 　　1 西医相关研究进展 　　由于非抗病毒适应症患者肝功能正常或轻度异常，没有明确活动性肝脏炎症指征，一般推荐进行肝穿刺活检，以明确肝脏的炎症及纤维化程度，根据穿刺结果再确定是否需要抗病毒等治疗。对于不接受肝穿刺活检的患者，目前大多数学者的处理意见为［2］：非活动性HBsAg携带者、B超及体征完全正常的慢性HBV携带者和轻度CHB患者可不进行治疗，定期复查，后两者也可尝试使用一些打破免疫耐受的方法或其他方法。如病人肝功能一直处于正常上限，B超提示肝脏有较明显的弥漫性损害，体征也提示可能有慢性肝损害，则可探索性采用抗病毒、免疫调节等治疗。 　　1.1 探索性采用抗病毒治疗 　　临床病理研究表明［3-4］非抗病毒适应症患者肝组织基本正常者的比例较低，甚至有研究认为慢性HBV携带者检测病理异常率为100%。这成为部分学者主张积极行抗病毒治疗的主要依据。 　　（1）坚持尝试应用具有抗病毒和调节免疫功能双重作用［5］的干扰素治疗。 　　如尹春煜等［6］通过对16例慢性HBV携带者采用干扰素（赛若金）治疗，其HBeAg、HBVDNA阴转率均明显高于维生素C、肝勃宁治疗组，且与CHB的干扰素（赛若金）治疗组无显著性差异(Pgt;0.05)。王成龙等［7］对102例ALTlt;2UIN轻度乙型肝炎患者，服阿德福韦酯治疗。6个月时完全应答18例(17.64% ),部分应答62例(60.78% )。 　　（2）不推荐应用核苷（酸）类似物 　　自从核苷（酸）类似物应用于慢乙肝的治疗10多年，以其服用方面、病毒抑制率高、不良反应较低而被目前广泛应用于肝病临床，尽管其适应症不断被扩大，但对免疫清除力较低的患者即使使用本类药物治疗，e抗原阴转率、e抗体转阳率极低，无法确定患者疗程，给临床带来新的问题。何泽民［8］认为核苷类似物和干扰素有较好的短期抗病毒的疗效，但长期应用后，发现有产生病毒变异、耐药性增强、停药后反跳、费用高等不足，不很适合于乙肝病毒携带者的干预治疗。朱东等［9］运用拉米夫定与西列宾胺、护肝片等对照治疗CHB与乙肝病毒携带者，发现拉米夫定对于乙肝病毒携带者来说，疗效难以令人满意。 　　因此，慢性乙型肝炎非抗病毒治疗适应症患者多属于免疫耐受期、轻微免疫清除期、静止期或低复制期，现有任何抗病毒药物皆需要在患者具有一定的免疫清除能力时才有可能实现彻底清除病毒或实现血清学e抗原/抗体转换，并且要实现s抗原转换则是更高的免疫学要求。现有的探索性使用抗病毒治疗的疗效及疗程均难以确定，有待于大规模研究来验证，值得学者进一步研究。 　　1.2 免疫调节治疗 　　免疫调节治疗可能改变慢性HBV感染的自然演变规律，尤其对处于免疫耐受高复制期的无症状携带者、免疫应答低复制期的弱应答者更有意义。胡久军等［10］认为宿主的免疫反应决定了HBV感染状态的建立与否、肝内病变的发生发展，免疫调节治疗开始越早,对宿主越有利。但由于目前的免疫调节药物功效的非特异性，因此，临床也存在诸多缺点，部分患者盲目使用免疫调节剂后出现免疫紊乱，给临床治疗带来更多的问题。 　　目前临床治疗乙肝具有免疫调节作用的药物主要有干扰素、胸腺肽2a1、Th细胞因子IL-2、IL-12、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、HBsAg疫苗、DNA疫苗及DC疫苗等,这些药物对机体免疫功能都有一定的调节作用,但同时也存在一些缺点［11］:如曾有报道在TAI(胸腺肽-a1)的治疗过程中出现了HBVS基因的变异； HBsAg疫苗可以减少CHB患者HBV的复制,但近期一些研究认为重组HBV疫苗对CHB免疫耐受期的慢性HBV携带者并未显示其有效性；DNA疫苗可以有效地诱导机体CTL细胞免疫应答，DNA疫苗在体内可持续表达,免疫效果好,维持时间长,但值得考虑的是：外源DNA是否会与宿主细胞基因组整合从而引起畸变,是否会诱导自身抗DNA抗体的产生等。 　此外，抗病毒药物与免疫调节药物的联合使用也成为治疗慢性