手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6例报告.docVIP

　　手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6例报告 作者：张绍庚,陈永标,高远，詹晓静，魏炜明 【摘要】 目的：探讨手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除的可行性和安全性。 方法 ：病变位于左肝的巨大肝癌6例中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。采用手助腹腔镜行左肝规则性切除术。结果：6例手助腹腔镜肝切除术均获成功，肝左外叶和左半肝切除各3例，平均手术时间10９.２min，平均出血量83.3ml，术后无严重并发症发生，术后平均住院8.3d。结论：只要病例选择得当，手助腹腔镜切除左肝巨大肝癌是安全可行的。 【关键词】 肝肿瘤 尽管腹腔镜肝切除术已用于肝肿瘤、肝内胆管结石的 治疗 ，甚至获取活体肝移植的供肝［１］。但腹腔镜下肝癌切除术仍是手术难度和风险均较大的手术，主要原因有术中出血的控制、气体栓塞及潜在的恶性肿瘤种植［２］。 目前 大多数报道主要是选择病灶位于肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），而且肿瘤小于5cm［３］。随着HandPort手助气囊的使用，使腹腔镜大肝癌切除成为可能。我院在腹腔镜下肝内小病灶切除的基础上［３］，2006年5月至2006年11月为6例患者施行了手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除术，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组6例中男5例，女1例，４３～５３岁，平均47.5岁；其中肝细胞癌4例，肝内胆管细胞癌1例，肝转移性鳞癌1例。HＢsAg阳性4例，3例肝癌伴轻度肝硬变，AFP阳性（gt;400μg/L）3例，CEA阳性（gt;20μg/L）1例，术前肝功能ChildPugh 6例均为A级。病变切除方式为规则肝左外叶切除3例、左半肝切除3例。患者术前均经B超、CT或MRI检查，肿瘤位于肝左外叶4例，超过左外叶2例。病例选择标准是肿瘤位于左肝内，中肝平面有足够的手术边界；肿瘤最大直径≥10cm；肝功能ChildPugh A级；无上腹部手术史；无心肺肾等重要脏器功能障碍。 　　1.2 手术方法 采用气管内插管全身麻醉，患者取头高足低仰卧位，剑突下作一长7～8cm右肋缘下切口，在非气腹状态下横断肝圆韧带，用电刀分离部分肝镰状韧带，将左手伸入腹腔，在手辅助下于脐左上方约4cm处放置一10mm Trocar作观察孔。放置手助装置HandPort，术者立于患者两腿间，左手为辅助手，建立气腹，压力维持在12～13mm Hg，腹腔镜观察全肝及病变情况，并用辅助手探查肝及有无其他病灶，判断切除的可能性，确认肿瘤边界、无远处肿瘤灶可行手助切除后，在左肋缘下锁骨中线外2～3cm处放置10mm Ｔrocar作为主操作孔。在辅助手牵拉和暴露下， 应用 超声刀分离左肝周围粘连，切开近肝十二指肠韧带的部分肝胃韧带以便阻断肝门，再依次分离左三角韧带、左冠状韧带和肝裸区的右冠状韧带，完全游离左肝，从主操作孔引入细导尿管并双绕肝十二指肠韧带，放弃气腹，取出HandPort，用两腹壁小拉钩牵开暴露，先用大肝针缝扎左肝静脉根部。通过左上腹操作孔用血管钳向左牵拉肝圆韧带便于暴露，收紧导尿管阻断肝门，或用腹腔镜血管钳直接夹闭肝切缘右侧。用电刀在肝表面作切肝标志线，超声刀或分离钳大功率切肝，肝断面3mm以上管道用HemＯlock夹闭，左肝Glission主干用大血管钳夹后三重结扎，完全切除左半肝或左外叶，除去肝门阻断。将标本袋放入腹腔，再次放置HandPort，重新建立气腹，在辅助手引导下将切除标本置入标本袋，辅助手收紧标本袋口后，放弃气腹，再次取出HandPort，利用开腹器械对端缝合闭合肝断面，蒸馏水冲洗手术区域，检查并确认无出血后，从手助切口取出标本，放置引流管从左上腹穿刺管处引出。缝合手助切口，术毕。 　　2 结果 　　6例手助腹腔镜下左肝巨大肝癌切除均获成功，手术时间80~130min，平均手术时间10９.２min，术中出血量为50~150ml，平均出血量83.3ml，5例均行肝门阻断，阻断时间为0~22min，平均阻断时间为12.8min。未发生无法控制的大出血和气体栓塞，均未输血。术后全组均未发生肝衰竭、出血和胆漏等严重并发症。术后第1天下地活动，术后2d拔除引流管，术后2～3d进食。术后3d均可户外活动。肝功能均7～１０d恢复正常。AFP和CEA阳性者均转阴，术后平均住院8.3d。术后随访1～6个月，4例肝细胞癌术后1个月行预防性肝动脉造影和化疗1次。所有患者均无瘤生存。 　　3 讨论 　　3.1 手助腹腔镜左肝巨大癌切除的可行性 传统腹腔镜肝切除术的最大风险是术中肝静脉损伤引起大出血和CO2气体栓塞，故肿瘤部位应是肝脏的外周部位（Ⅱ～Ⅵ段），同时肿瘤小于5cm。直径≥10cm的巨大肝肿瘤，尤其是左肝肿瘤，手术时需处理大血管，同时需完整取出标本，以便诊断和分期，而且巨大肿瘤的肝切面亦难以得到保证。应用手助装置则可解决上述