护理查房表格.doc

“十三项”医疗核心制度 首诊负责工作制度, 查房制度,病例讨论制度,会诊制度,抢救工作制度,手术审批分级制度,手术准入制度,分级护理制度,查对制度,病历书写规范与管理制度,交接班制度,临床用血管理制度,知情谈话制度 护理行政查房 查房时间： 年 月 日 科室：查房者：参加人员：查房项目：负责护士：检查存在问题： 需要协助解决的问题：查房总结、问题修正措施：护理行政查房质量检查标准 查房时间： 年 月 日 序号： 查房者总分 查房内容参加人员检查内容评分标准存在问题得分着装 仪表 环境 物品准备 10分1、着装整齐、佩戴胸卡 2、站位规范 3、语言流畅、表述清晰 4、环境整齐、安静 5、物品、资料齐全 查房目的 10分1、目的明确、态度端正、重点突出 2、结合临床实际、方法合理 负责护士 30分相关知识掌握 1、职责、周日程、制度 2、本岗位相关知识 工作质量1、周末质量符合标准 2、各种表格等级齐全 3、当日周、日程落实 护士长 50分 检查反馈 1、按质控标准分工明确 2、质控人员分组检查并反馈 护士长总结 1、发现问题能力 2、指导能力 3、提问有一定深度、广度 修正指导1、评价客观 2、纠偏联系实际、切实可行查 房 时 间 责 任 护 士 查房者  查 房 类 别 参 加 人 员患 者 姓 名病 室 床 号护 理 级 别医 疗 诊 断护理业务查房记录单 护理(临床)业务查房质量评分标准 科室： 查房者： 责任护士： 总分： 查房时间：年 月 日 项目内容范围分值质量要求存在问题得分 物 品 准 备一般物品：查房车、听诊器、打诊锤、手电筒、压舌板、病历、专科用品 10分1、物品齐全、规范化 2、结合专科、实用化 缺少一项扣1分 仪 表 行 为 语 言 素 质 1、着装 2、站位 3、语言 10分1、着装整齐 2、站位规范 3、语言通畅流畅 运用医学术语 4、主动与病人沟通 每项中一处不中扣1-2分 责 任 护 士 报 告 病 倒1、患者的一般情况（如：床号、姓名、性别、诊断、入院时间、手术情况等） 2、简要病史、既往史、过敏史 3、辅助检查的结果及治疗 4、患者当日的病情 5、当日护理问题、护理措施及护理效果 15分1、报告内容完整、准确 2、护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当 3、护理措施具体、有可操作性、落实效果明显 4、体现与病人沟通 每项中一处不中扣1-2分 护 理 查 体1、基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、 2、专科查体 20分1、查体程序正确、项目全面、重点突出 2、查体手法规范 3、与病人沟通自然得体有技巧 4、专科查体密切结合专科特点 每项中一处不足扣1-2分 查 房 指 导1、责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当 2、协助解决护理疑难问题 3、对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导 25分1、对护理程序的应用给予补充、修正指导作用强 2、对疑难护理问题提出个人意见并有独到之处 3、能体现本专业前沿信息 每项中一处不足扣2-3分  讨 论 问 题1、疾病相关知识 2、疑难或不妥的护理问题及护理措施 3、提出本专科国内、外护理进展情况 10分1、讨论的问题仅仅围绕该病人目前病情 2、讨论的问题有一定的深度、对病人及护理人员有指导作用、有利于业务水平的提高 3、了解、掌握国内、外护理动态每项中一处不足1-2分 姓 名学 历政治思想医德医风10分实践时间18分夜班时间20分公共理论14分专科理论10分基础操作14分临床能力10分带教能力2分学术论文2分身体心理2分 实得分徐忠香大专1018201410141022098李守香本科1018201410141022098胡文丽大专1018201410149.522097.5李凤云大专101820141014102