临床合理输血制度.doc

临床合理用血制度 为进一步落实《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号），加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，结合我院实际情况，特制定该制度。 一、临床用血评价制度 （一）评价依据 《医疗机构临床用血管理办法》第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1、用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2、输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。 （二）评价内容 1、《临床输血申请单》的填写是否规范； 2、输血前是否有免疫学检查； 3、输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》； 4、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 5、大量用血是否有审批； 6、是否有患者输血适应症的评估； 7、是否有输血过程记录； 8、是否有输血后疗效评价。 二、临床用血申请管理制度 （一）根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十条明确规定，制定我院申请用血管理制度的内容及流程： （二）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师在输血申请单签字后，即可备血。（三）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任在输血申请单上签字或直接填写《河北医科大学第二医院用血申请单》（附件2）由科主任签字后送医务处备案后，方可备血。（四）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，直接填写《河北医科大学第二医院用血申请单》（附件2）由科主任签字后送医务处批准签字，方可备血。 三、监督与管理（一）针对于合理用血评价制度，医务处每月随机抽取临床用血病历的5%，对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析。并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。 （二）医务处将对备案的用血审批单进行核查，检查用血申请管理制度的落实情况。 （三）通过患者及科室投诉，医务处对投诉情况进行核实，核对科室执行“临床合理用血制度”的情况。 四、质控与奖惩 （一）医务处每月的检查结果将在医院内网公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务处将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务处将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 （二）医务处将每月检查该制度落实情况，向相关主管院领导汇报，在院务会上给予表扬或通报批评。 （三）对于未严格执行该制度，导致医疗不良事件者，按照医院有关的医疗安全处理赔偿制度进行处理，并追究相关人员责任。 （四）医务处对各临床用血科室落实该制度的情况进行分析、汇总，结果将作为对科室质量评价和科室年度考核的重要指标。 附件1： 河北医科大学第二医院院临床用血评价表 附件2 ： 河北医科大学第二医院临床用血审批表 附件1：河北医科大学第二医院院临床用血评价表 患者姓名性 别年 龄科 别床 号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（ ）否（ ）申请是否分级审核是（ ）否（ ）同意书是否已签署是（ ）否（ ）大量用血是否有审批有（ ）无（ ）输血前传染病检查有（ ）无（ ）输血添加药物有（ ）无（ ）输血指征： 实验室检测结果： Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT： 其他输血指征：输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ） 输血治疗效果： 输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）备 注：评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期：检查者： 附件2:河北医科大学第二医