儿童病毒性心肌炎临床路径.doc

病毒性心肌炎临床路径 （2010年版） 一、病毒性心肌炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。 （二）诊断依据。 根据《病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》（中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会1999年9月，昆明）。 1.临床诊断依据：　　（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。　　（2）心脏扩大（X线或超声心动图检查具有表现）。　　（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。 （4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）阳性。　　2.病原学诊断依据：　　（1）确诊指标：在患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 ①分离到病毒。　　②用病毒核酸探针查到病毒核酸。 　　③特异性病毒抗体阳性。 （2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。　　①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。　　②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。　　③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。　　3.确诊依据：　　（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。　　（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。　　（3）凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。　　（4）应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。　　4.分期： （1）急性期：新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。　　（2）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。　　（3）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 （三）治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.应强调卧床休息，减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。 2.镇静及镇痛处理。 3.药物治疗，促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。 4.对症支持治疗。 （四）标准住院日为14–21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）C反应蛋白（CRP）、ASO、红细胞沉降率； （3）肝肾功能、血电解质； （4）心肌酶谱及肌钙蛋白检测； （5）病毒IgM检测：柯萨奇病毒及其他肠道病毒； （6）心电图、胸部X线、超声心动图检查、Holter动态心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.抗感染治疗。 2.抗氧化剂：大剂量维生素C静脉注射。 3.供给能量药物。 4.抗心律失常药物。 5.改善心功能药物：强心剂、利尿剂、血管扩张剂。 （八）必须复查的检查项目。 1.血常规、CK–MB和心肌肌钙蛋白； 2.心电图、超声心动图、Holter动态心电图。 （九）出院标准。 1.临床症状好转。 2.心律失常控制。 3.心功能不全恢复。 4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （十）变异及原因分析。 1.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。 2.患儿入院时已发生心源性休克、严重心律失常者，需积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等。