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全宗号目录号案卷号注册号册 号统一社会信用代码 个人独资企业设立登记档案 企业名称 核准日期 年 月 日 天津市市场和质量监督管理委员会制 个人独资企业设立登记审核表 （市场监管部门填写） 企 业 名 称企 业 住 所投资人姓名投资人居所经营范围出 资 额出资方式1、以个人财产出资2、以家庭共有财产作为个人出资受理日期受理通知书文号受理核准意见 核准人员签字： 年 月 日执照注册号执照副本数统一社会信用代码设立登记决定书文号领执照人签字发执照人签字日期日期电话备注归 档 人 及 归 档 日 期说明：依照《中华人民共和国个人独资企业法》的规定，出资额和出资方式由投资人申报 个人独资企业设立登记申请书 企业名称名称预先核准通知书文号企业住所天津市_____区（县） _ _ 街道（乡镇）生产经营地天津市_____区（县） _ _ 街道（乡镇）联系电话邮政编码经营范围投资人姓名出资额从业人数出资方式 □1.以个人财产出资 □2.以家庭共有财产作为个人出资 出资人的家庭成员签名： 申请人声明 本企业依照相关法律法规规定申请设立登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 投资人签字： 年 月 日 党员（预备党员） 人数党员（含预备党员）人数 个，其中预备党员人数 个投资人党员标志□是 □否注：1、申请人在填写申请书中“出资方式”栏时，在选择项的序号上划“√”。 2、申请人在填写申请书中“从业人数”栏时，应填写企业拟聘用从业人员的数量。附表1 投资人信息 姓　名性 　别出生日期民 　族文化程度政治面貌移动电话固定电话身份证件类型电子邮箱身份证件号码申请前职业状况居　所邮政编码（身份证件正、反面复印件粘贴处） 附表2 财务负责人信息 姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件正反面复印件粘贴处） 办税人信息姓 名固定电话移动电话身份证件 类 型身份证件 号 码适用会计制度□企业会计制度 □小企业会计制度 □金融企业会计制度职工人数_____人 附表3 联络员信息 姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件正反面复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ： 1、办理 （企业名称）的 □设立 □变更 □注销 手续 2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误； 4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误； 5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证正、反面复印件粘贴处）  （申请人签字） 年 月 日 注：1、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。手工填写表格和签字的，请使用黑色钢笔或签字笔填写、签署。 2、申请人为投资人。 3、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在