留守儿童非社会性调查问卷.docVIP

留守儿童非社会性行为的调查问卷 亲爱的小朋友： 你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与! 一、基本资料 1．你的性别？ A男 B女 2．你的年龄？ A 8岁以下 B 8—10岁 C10—12岁 D12—14岁 E14岁以上 3.你的年级？ A二年级 B三年级 C四年级 D五年级 E六年级 4.你的学校在哪里？ A户县 B洋县 二、行为类型 你喜欢与他人一起做一件事情吗？ A很喜欢 B 喜欢 C很少 D从不 你与别人交往会不会表现的冷漠、讨厌？ A从来不会 B有时会 C一直都会 你愿意与他人分享你的快乐和悲伤吗？ A愿意 B有时愿意 C不愿意 你会不会在一些事情上很在乎一些很小的细节？ A一直都会 B有时会 C不会 你会不会在一些小事情上记得刻骨铭心？ A一直都会 B有时会 C不会 对于失败挫折你怎样去面对？ A积极面对 B消极应对 你对你自己是怎样要求的？ A严格要求 B放任自己 C视情况而定 你对你自己的评价是什么？ A积极向上 B沉默寡言 C过分苛求 D自卑 你对你自己的情绪控制如何？ A很好 B一般 C差 D很差 你有没有逃学过？ A从来没有 B偶尔 C经常 你有没有逃过课？ A从来没有 B偶尔 C经常 你有没有逃离同学们的集体活动？ A从来没有 B偶尔 C经常 你的课后作业完成情况如何？ A能按时认真完成 B能按时但不是很认真的完成 C不能按时完成而且不认真 D从来不做 你有没有逃避过考试？ A从来没有 B偶尔 C经常 你上课时在老师问问题的时候会不会故意不回答？ A一直都是 B有时会 C一直都不 你认为你自己是一个什么样性格的小朋友？ 三、形成因素 你上学时住在哪里？ A学校 B家里 C亲戚、朋友家 D其他 你家里还有那些人？ A爸爸（妈妈） ?B祖父母（外祖父母） C兄长姐姐 ?D其他亲戚 你对你父母外出打工有什么看法？ A愿意?????????????????? B 愿意，但希望常回家???????? C不愿意 你在学习生活上遇到问题会怎样去解决？ A自己解决 B找父母、老师帮忙 C找同学帮忙 D不管 父母不在身边你有没有放纵自己为所欲为？ A从来都不 B偶尔会 C一直都是 你有没有因为想爸爸妈妈而上课不能专心听讲？ A经常有 B偶尔有 C从来不 你有没有感觉父母不在，感情疏远而变得性格比较孤僻？ A有 B没有 你会有以自我为中心的意识吗？ A经常会 B偶尔会 C从来不会 你认为你的监护人对你是不是会过分保护？ A经常会 B偶尔会 C不会 如果是会不会对你的自信心与独立能力造成影响？ A会 B不会 你的监护人会不会对你太过溺爱？ A经常会 B偶尔会 C不会 这样会不会让你产生骄傲自大的情绪？ A会 B不会 你是否住在非血缘关系的亲戚朋友家庭中？（如果是请回答13-17题） A是 B不是 你是否会有寄人篱下的感觉？ A经常有 B偶尔有 C从来没有 会不会因此变的胆小怕事？ A会 B不会 他们对你的约束多不？ A挺多的 B还行 C不多 这会对你造成什么样的影响？ A拘束 B胆小 C没有影响 他们给予你们更多的是什么？ A物质支持 B精神支持 你对现在的生活环境满意吗？ A非常满意 B比较满意 C不满意 D很不满意 E其他 这种生活环境会不会影响到你的成长？ A会 B不会 你与邻居的交往频繁吗？ A很频繁 B一般 C偶尔 D从不 你与同村儿童伙伴在一起玩的多吗？ A经常玩 B偶尔玩 C一般不玩 你会不会因为没有人陪你玩儿感到孤单？ A经常会 B偶尔会 C从来不会 你家庭的经济状况如何？ A很好 B一般 C较差 D很差 这会不会让你有自卑感？ A经常会 B偶尔会 C一般不会 D从来不会 在小朋友提及家庭经济状况时，你会不会过于敏感的逃避这个问题？ A会 B不会 你监护人的文化程度？ A大学 B高中 C初中 D小学 E半文盲 F其他 你监护人的文化程度对你的学习会有影响吗？ A会