承装〔修、试〕电力自查.docVIP

编号： 承装（修、试）电力设施企业 自查报告（2015年） 单位名称 填表时间 年 月 日 填 写 说 明 1.本报告为格式表格，文字内容的填写字型为小四号、仿宋 _GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。 报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的 “□”内划“√”即可。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要 求自行增加。 2. 本报告“进网作业电工情况”中注册单位一栏填写证书备注页 面的单位名称。证书未注册或需做单位变更的，应先行办理进网证初 始注册或变更注册（表格下载：我局门户网站-行政许可-电工许可- 工作单位注册申请表）。因人员流动造成企业电工数量不足的，应及 时组织人员参加培训考试，本年企业自查可凭培训机构开具的证明材 料提交报告。 3.本报告中安装工长、预算员、质检员、安全监督员应具有政府 部门或中介组织等颁发的任职资格证书或岗位培训证书。今后，本项 指标将纳入年度自查的考核内容。 4.企业报送纸质报告时一并提交承装（修、试）电力设施许可证 副本原件、电工进网作业许可证原件，以及自查报告电子版。 法定代表人承诺 本人 郑重声明，本单位此次填报的《承装（修、 试）电力设施企业自查报告》内容是真实的，同样我在此所做声明也是 真实有效的。我知道提交虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次报 告提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据《承装（修、 试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称企业性质□国有独资 □国有控股 □集体 ?民营 □其它法人执照编号组织机构代码注册资本（万元）净资产（万元）技术负责人安全负责人许可证编号许可证有效期许可证类别和等级五级承装类、五级承修类住所通讯地址及邮编联系人手机1联系人手机2电子邮箱传真 二、许可条件情况 1．进网作业电工情况 持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名身份证号许可证编号许可类别注册单位123456789102.其它人员情况 技术及经济管理人员人数技术及经济管理人员其中电力相关专业初级以上技术任职资格人员电力相关专业中级以上技术任职资格人员注册建造师人数电力相关专业注册建造师一级注册建造师预算、质检及安装工长人数其中预算人员质检人员安装工长安全监督人员人数安全监督人员其中专职安全监督人员兼职安全监督人员3．主要设备机具情况（填写设备名称） 起重设备和运输工具杆塔组立和架线设备/绝缘油、气施工设备压接、焊接和切割设备高压发生设备电气测量设备油、气试验仪器/ 三、遵守许可制度及安全生产情况 序号自查情况1是否在许可证规定的许可范围内从业是 ? 否 □如填否，请说明具体情况：2是否存在涂改、倒卖、出租、出借许可证，或者 以其他形式非法转让许可证的行为是 □ 否 ?如填是，请说明具体情况：3单位名称、住所或者法定代表人等变化后，是否 按照规定进行许可证登记事项变更是 ? 否 □如填否，请说明具体情况：4是否存在工程转包或违法分包的情况是 □ 否 ?如填是，请说明具体情况：5是否存在挂靠借用资质或违规出借资质的情况是 □ 否 ?如填是，请说明具体情况：6是否安排未取得电工进网作业许可证或者许可证 未注册的人员进网作业，是否为进网作业电工提 供虚假证明是 □ 否 ?如填是，请说明具体情况：7是否健全有效的安全生产组织和制度是 ? 否 □如填否，请说明具体情况：8是否发生过生产安全事故或质量责任事故是 □ 否 ?