【2017年整理】传染病个案调查表汇编(版).doc

传染病个案调查表目录（2015年版） 鼠疫个案调查表 2 霍乱个案调查表 5 SARS病例个案调查表 9 甲型（戊型）肝炎个案调查表 14 乙型肝炎个案调查表 17 丙型（丁型）肝炎个案调查表 19 未分型肝炎病例个案调查表 21 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 23 人感染H7N9禽流感个案调查表 27 麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表 33 狂犬病个案调查表 36 流行性出血热个案调查表 38 流行性乙型脑炎病例个案调查表 41 登革热病例个案调查表 46 炭疽个案调查表 51 细菌性痢疾个案调查表 53 伤寒、副伤寒个案调查表 56 流行性脑脊髓膜炎个案调查表 58 百日咳个案调查表 61 白喉个案调查表 62 新生儿破伤风个案调查表 64 猩红热个案调查表 65 流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 67 手足口病个案调查表 69 手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表 71 水痘个案调查表 77 恙虫病个案调查表 79 不明原因肺炎个案调查表 82 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 86 蜱源立克次体病个案调查表 89 原因不明疾病个案调查表 91 发热伴血小板减少综合症个案调查表 95 发热伴血小板减少综合症对照个案调查表 100 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 市（县） 镇（乡、街道） 村 1.5职业（1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员 （6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时