【2017年整理】母婴保健技术服务执业许可校验申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 　 月 　 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 2、附表5-2 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6、附表5-2 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、附表5-3 在每项空格中填写相应的人数。 8、附表5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 9、附表5-4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） 设 备 项 目 名 称 （1）妇科检查台、检查床 （1）B型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 （5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （3）照明灯、紫外