【2017年整理】社区压疮高危人群调查表.docVIP

社区压疮高危人群调查表 尊敬的病友和家属: 您好!我是 ，为了提升您与家人的生活质量，我们正在开展社区压疮高危人群的调查，预防患者并发压疮，现需要您及家属提供有关的信息，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见，请放心，感谢。问卷采取不记名的方式，您的回答将被完全保密，您不必顾虑，请如实填写或打勾。您的回答对我们很重要。非常感谢您的大力支持！ 一、患者与照顾者的基本情况（请在合适的选项打“√”） 1、患者及家庭基本情况您与家人的配合。 性别：男 □ 女 □ 年龄 文化程度： 小学 □ 初中 □ 高中 □ 中专 □ 专科 □ 本科 □ 本科以上 □ 子女情况 医保类型与经济能力 是否为医护人员：是 □ 否 □ 居家方式： 正常 □ 长期（≥3个月）卧床 □ 短期卧床（≤3个月）□ 卧床与轮椅交替 □ 所患疾病 是否得过压疮： 是 □ 否 □ 发生部位 是否应用预防压疮设施 目前精神状态：清醒□ 反应迟钝或被动 □ 对话不恰当□ 无反应或嗜睡□ 日常生活自理能力(ADL) 附表 是否有关节活动受限 受限部位 所患疾病的认知能力 您与照顾者的配合 日常饮食情况 是否伴有大、小便失禁？是 □ 否 □ 2、照顾者 性别：男 □ 女 □ 年龄 文化程度： 小学 □ 初中 □ 高中 □ 中专 □ 专科 □ 本科 □ 本科以上 □ 照顾者与患者的关系：夫妻 □ 父子（女）□ 母子（女）□ 亲戚□ 是否雇佣关系： 是 □ 否 □ 是否照顾过压疮患者：是 □ 否 □ 是否懂的压疮护理相关知识 是否通过相关家政培训 是否取得相关职业证书 是否为医护人员：是 □ 否 □ 照顾患者的工作年限 年 每天照顾患者的时间：24小时 □ 8小时（正常上班时间）□ 12小时（夜间）□ 二、压疮相关知识患者及主要照顾者压疮与相关疾病的认知调查（请在合适的选项打“√”） 患者 照顾者 1、是否清楚压疮的护理，何为高危人群？知晓 □ 不知晓 □ 2、是否清楚压疮的高发年龄？知晓 □ 不知晓 □ 3、是否清楚什么是压疮？知晓 □ 不知晓 □ 4、是否清楚压疮的分期？知晓 □ 不知晓 □ 5、是否清楚压疮的预防方法？知晓 □ 不知晓 □ 6、是否清楚压疮的好发部位？知晓 □ 不知晓 □ 是否知道压疮的好发因素?附表Braden_评分表 7、是否清楚压疮发生后的严重后果？知晓 □不知晓 □ 8、是否清楚压力、摩擦力、剪切力是如何产生的、怎样避免？ 知晓 □ 不知晓 9、是否知道坐轮椅患者减压的方法及时间？知晓 □ 不知晓 10、是否清楚正确卧床的方法（卧床患者）？知晓 □ 不知晓 □ 11、是否能坚持为患者每1-2h翻身一次？知晓 □ 不知晓 □ 12、是否知道正确的翻身方法？知晓 □ 不知晓 □ 13、是否使用减压辅具（气垫床、各种敷料、翻身垫等）？知晓 □ 不知晓 □ 14、是否清楚减压辅具正确的使用方法？知晓 □ 不知晓 15、是否能坚持主动或被动的活动？知晓 □ 不知晓 □ 16、是否每日清洁皮肤，尤其是受压部位？知晓 □ 不知晓 □ 17、是否清楚皮肤干燥与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 18、当皮肤干燥脱屑时，是否使用润肤露？知晓 □ 不知晓 □ 19、是否清楚皮肤潮湿与压疮的关系？知晓 □不知晓□ 20、是否进行皮肤按摩？知晓 □ 不知晓 □ 21、是否清楚何种情况下不能进行皮肤按摩？知晓 □ 不知晓 22、是否清楚皮肤按摩的正确手法？知晓 □ 不知晓 □ 23、是否清楚清洁皮肤的方法？知晓 □ 不知晓 □ 24、是否清楚如何保护骨窿突处的皮肤？知晓 □ 不知晓 □ 25、是否坚持每日检查患者的皮肤状况？知晓 □ 不知晓 □ 26、每次大、小便后能否及时清洗并擦干？知晓 □ 不知晓 □ 27、是否清楚便器的正确使用方法？知晓 □ 不知晓 □ 28、是否经常整理、更换床铺并保持其干燥、柔软、透气性？ 知晓 □ 不知晓 □ 29、贴身衣物是否根据患者的情况经常更换、并保持干燥、透气？ 知晓 □ 不知晓 □ 30、是否清楚营养与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 31、是否清楚哪些食物富含微量元素？知晓 □不知晓 □ 32、是否清楚体温的高、低与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 33、是否清楚肥胖与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 34、是否清楚消瘦与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 35、是否清楚水肿与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 36、是否清楚心脑血管疾病与压疮的关系？知晓 □ 不知晓 □ 是否清楚关节制动康复与压疮预防相关知识？ 37、是否清楚糖尿病与压疮的关系？知晓