血管内支架置入术治疗腹主动脉瘤合并左肾动脉狭窄一例.docVIP

　　血管内支架置入术治疗腹主动脉瘤合并左肾动脉狭窄一例 作者：苏宏斌　周兴立　郭曙光　陈翠菊　尹存平　方伟　张鹏　邱天 【关键词】 主动脉瘤，腹·肾动脉梗阻·支架 近年来腔内隔绝术及肾动脉支架置入术已成为 治疗 腹主动脉瘤及肾动脉狭窄的重要方法之一。传统开放手术的指征主要由患者全身情况而定，而支架置入术的主要根据是患者解剖学形态特点。腹主动脉瘤及肾动脉狭窄患者多全身情况不佳，开放手术风险极大，而介入手术创伤小，对患者全身情况要求小。我院于2008年1月11日对1例腹主动脉瘤、髂内动脉瘤合并左肾动脉狭窄患者施行了左肾动脉支架置入及腹主动脉腔内支架隔绝术， 总结 报道如下。 　 　1　资料与方法 　　1.1　病例资料　患者，男，66岁，因“发现腹部搏动性包块4 d”入院。体格检查：血压偏高，腹部脐下可触及搏动性包块，大小约10 cm×5 cm。双下肢足背动脉可触及。CTA检查示：腹主动脉下段、右侧髂内动脉瘤,左肾动脉狭窄(左肾动脉中段狭窄约90%，长约11 mm)。 　　1.2　手术方法　硬膜外麻醉下行双侧腹股沟部纵切口，暴露双侧股动脉。经右股动脉穿刺造影，左肾动脉狭窄和腹主动脉、右侧髂内动脉瘤与术前CT血管造影(CT angiography， CTA)检查符合(图1)。在导引导丝的引导下，置入肾动脉导管达左肾动脉开口处，再次造影示：左肾动脉中段狭窄约90%，长约11 mm。测量患者肾动脉直径5.5 mm，选择6 mm×20 mm球扩支架(意大利Invatec公司产品)在0.014超硬导丝引导下置入左肾动脉狭窄处，释放球扩支架。球囊扩张后造影显示：左肾动脉狭窄消失。经左股动脉穿刺，0.035导丝引导下置入黄金标记导管行腹主动脉造影显示：腹主动脉瘤瘤颈起始于左肾动脉开口下约2 cm处。从右侧插入超硬交换导丝，导丝导引下置入26 mm×110 mm腹主动脉顺应性支架(美国Cook公司产品),于左肾动脉开口下释放支架主体。从左侧黄金标记导管造影示：支架上端位置好，无近端内漏(图2)。支架右侧接腿用22 mm×88 mm顺应性髂支(美国Cook公司产品)，经右股动脉在超硬导丝引导下插入，与主体支架重叠2节后释放，支架将右侧髂内动脉开口覆盖至髂外动脉。经左侧股动脉在0.035导丝引导下送入猪尾造影导管，经左侧接腿部进入支架主体，旋转导管确定在支架内，插入超硬导丝，将22 mm×70 mm顺应性髂支(美国Cook公司产品)经左股动脉送入腹主动脉主体内，重叠2节，释放支架，远端至左侧髂内动脉。再次插入猪尾造影导管达肾动脉上造影示：左肾动脉无狭窄，右髂内动脉未显影，腹主动脉支架近、远端无内漏，各支内脏动脉显影好，支架位置、形态好，血流通过顺畅(图3，图4)。拔出各导管，缝合双侧股动脉穿刺口，关闭切口结束手术。术前1天用低分子肝素5 000 IU皮下注射;术中肝素化;术后低分子肝素5 000 IU皮下注射3 d，氯吡格雷片25 mg/d口服维持3个月。 　 　2　结果 　　患者出院3个月后复查， 3个月来服用硝苯地平缓释片20 mg， 2次/d;氯吡格雷片25 mg/d，诉平日血压平稳，无头昏，无胸痛、胸闷，无心悸、气促，无腰痛、血尿等症状，夜间能平卧，精神、饮食可。复查血压正常，肾功能正常。腹主动脉至双侧股动脉CTA检查示：腹主动脉支架及肾动脉支架无狭窄，腹主动脉支架无内漏形成。 　 　3　讨论 　　支架置入手术插入导丝操作过程中需要避免导丝穿破血管。如果术中突发的剧烈腹痛和(或)腰痛、血压降低或休克、多考虑腹主动脉瘤破裂或导丝穿破血管。此时需要行动脉造影明确诊断，一旦确诊直接转开腹手术。大多数患者腹主动脉瘤先破入腹膜后间隙,故初期休克的纠正相对较容易。只要血压能维持心、脑、肾等重要脏器的血供,不必急于进一步提高，而是积极准备开腹手术。 　　释放支架时，可能发生肾动脉闭塞，原因是支架移植物超过肾动脉开口。术后患者可以出现血肌酐轻度升高,术前肾功能减退的患者术后可能出现肾功能衰竭。本例患者术中使用腹主动脉顺应性支架，其前有裸架，且术中裸支架释放未超过肾动脉，术中造影双肾动脉显影。支架置入术 治疗 腹主动脉瘤，术中极少发生移位,但在支架释放过程中置放不到位会引起肾动脉或髂动脉开口部分或全部被覆盖的情况,引起严重并发症。绝大部分复合体移位产生的内漏在术后一定时期内可自行关闭[1]。 　　肾动脉狭窄是引起高血压及肾功能损害的重要原因[2]。腹主动脉瘤及髂动脉瘤一旦破裂，后果严重，甚至导致患者死亡。资料表明，美国每年约有30 000患者死于动脉瘤破裂,一旦破裂，死亡率高达90%[3]。同时治疗肾动脉狭窄、腹主动脉瘤及髂内动脉瘤，常规开腹手术难度极大，介入治疗相对创伤小、术后恢复快，特别适用于年龄大、合并症较多的患者，且能够使从前无法手术