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CQTJ-TZBS023-2012/0 自动扶梯与自动人行道 自检报告 设备代码 ： 使用单位 ： 安装地点 ： 施工单位 ： 重庆松龙电梯有限公司 自检日期 ： （电梯施工单位印制） 自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修及维护保养 自检报告填写说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005—2012）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修及在用电梯维护保养施工单位（含维护保养单位，下同）的自检。 A. 安装自检电梯至少按本报告所有项目进行检验。 B.大修或改造的电梯至少按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“Δ”的项目进行检验。 C.维护保养单位的年度自检至少按本报告有“Δ”的项目进行检验。 D.施工单位可以根据自动扶梯或自动人行道使用说明书的要求及TSG T5001的要求增加检验项目；符合质检特函〔2012〕28号规定的按规定执行。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告需自检、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号、施工单位盖章（检验专用章或者公章）和使用单位盖章。 4.报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结果”栏使用统一规定的简单标示如下：（“∨”）表明“符合”、（“╳”）表明“不符合”、 （“╱”）表明“无此项”； 单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“╱”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。 本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。 5.本报告一式三份，施工单位（含维护保养单位，下同）、使用单位和检验机构各一份。 6.使用单位和施工单位应当长期保存安装、改造及重大维修施工相关过程记录和本施工自检报告，维护保养相关过程记录和本自检报告至少保存二个检验周期。 7.施工单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。 公司地址： 联系电话： 自动扶梯和自动人行道自检报告 使用单位名称 重庆赤伏物业管理有限公司 使用单位代码 检验性质 使用单位电话 联 系 人 使用单位地址 邮 编 设备名称 自动扶梯 设备编号 FT823 产品出厂编号 20-5474-004 规格型号 / 制造单位 蒂森电梯有限公司 制造日期 / 施工单位 重庆松龙电梯有限公司 施工单位许可证编号 TS3350109-2017 施工类别 修理 安装地点 图书馆 维保单位 重庆松龙电梯有限公司 维保电话 4000238023 额定速度 倾 斜 角 35° 额定宽度 提升高度 4.8m 电机编号 功 率 控制柜编号 / 检验仪器设备 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤 备注 我单位对该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯使用维护说明书的要求，对检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。 自检结论： 自检员资格证号：TS6EGDS04517 自检员签字： 年 月 日 维保单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年 月 日 序号 检验项目内容 1Δ 1 1.1使用资料B 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； √