抗菌药物临床应用准则.pptVIP

第一章 抗菌药物临床应用原则 抗菌药物临床应用原则 ①诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物 ②应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 ③根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 ④综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案 抗菌药物临床应用原则 下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免 预防应用要有明确指征 局部应用应尽量避免，避免耐药菌产生或过敏反应 病毒性感染及不明发热除并发细菌感染，不宜应用 严格遵循联用指征：未明的严重感染，单一药物不能有效控制的严重或混合感染，需长期用药但易产生耐药等 抗菌药物在特殊情况下的应用 肾功能减退患者抗菌药物的应用 避免肾毒性药物，确有指征时需调整剂量 根据感染程度，病原菌对药物敏感度选用药物 根据肾功能减退程度调整给药剂量及方法 肝肾功能损害患者抗感染治疗 病案分析 【病史摘要】患者无明显诱因出现咳嗽，无痰，发热，最高体温39℃，伴有寒战，发热时伴有头痛，口服银翘片、感冒药及退热治疗，仍发热，干咳，5天后到当地医院就诊，行胸部CT检查提示肺炎，住院给予阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗4天，体温降至正常，仍咳嗽。 既往史：2型糖尿病5年，平日应用药物治疗空腹血糖控制5mmol/L。高血压病5年，最高血压160/100mmHg，平日硝苯地平控释片30mg，口服，每天1次，否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。双肺听诊呼吸音清，右肺听诊呼吸音增强，双肺未闻及干湿啰音。肺炎支原体阴性；血清结核抗体阴性；尿常规：隐血（3+），蛋白（2+）；C反应蛋白：118mg/L; 血生化：γ谷氨酰转肽酶107U/L，天门冬氨酸氨基转移酶126U/L，丙氨酸氨基转移酶167U/L，余项正常。 肝肾功能损害患者抗感染治疗 血白蛋白：总蛋白52.7g/L，白蛋白26.2g/L。血常规：血小板计数：286*10^9/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7*10^9/L，中性粒细胞百分比45.1%。血沉：52mm/L。 诊断：①双肺肺炎②肝功能异常③糖尿病肾病④高血压病 治疗用药：莫西沙星注射0.4g，Qd，1-13天，厄他培南1.0g，Bid,1-13天，氨溴索注射30mg，Bid，1-10天，多索茶碱0.2g ,Bid, 1-10天，多烯磷脂酰胆碱232.5mg，Qd，1-15天；注射用还原型谷胱甘肽600mg，Qd，1-12天；胸腺五肽，1mg，Qd，1-10天；硝苯地平缓释片20mg，Bid，1-2天；酒石酸美托洛尔缓释片100mg，QD，3-出院。 肝肾功能损害患者抗感染治疗 药学监护要点 1、联合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能损害，给予厄他培南联合莫西沙星抗感染治疗社区获得性肺炎，虽然效果较好，但是指南并不推荐。患者院外给予阿奇霉素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在缩短病程，减轻患者痛苦。据文献报道，喹诺酮类药物肝损害较为严重，尤其在与β-内酰胺类药物联用时更为明显。但是为了覆盖非典型病原体，考虑到大环内酯类对肝功能的影响更大，因此该方案基本合理。用药三天患者炎症明显吸收，说明临床治疗有效，经验治疗加大抗菌力度能极大缩短疗程。联合用药3天后病情改善，采取降阶梯治疗，停用厄他培南单用莫西沙星至疗程，避免耐药菌出现及减少不良反应发生率 肝肾功能损害患者抗感染治疗 2、肝肾功能损害抗菌药物的选择：患者肌酐虽然正常，但多次体检有蛋白尿和血尿，这种无症状蛋白尿或血尿多为肾脏疾病的早期征兆，是肾功能进行性恶化的指标，如不积极处理，病情可逐渐恶化，甚至肾衰竭。这与患者高血压及糖尿病有关。大量蛋白质从尿中丢失，机体呈负氮平衡，继而出现低蛋白血症及营养不良，而低蛋白血症可引起有效血容量减少，诱发氮质血症。持续性大量蛋白尿出现可使肾功能损害速度加快。蛋白尿是肾脏疾病恶化进展的独立危险因素之一。临床中多使用激素、细胞毒药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等减少尿蛋白。ACEI与ARB联合使用可增加降低尿蛋白的效果，现已列为降低高血压、延缓肾病进展的首选药物。 抗菌药物在特殊情况下的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 主要由肝脏清除药物，使用后消除明显减少，但无明显毒性反应发生的，仍可应用，但慎用或减量，如红霉素、克林霉素等 主要经肝脏清除药物，使用后有毒性反应的，就避免使用，如氯霉素、利福平等 主要经肝、肾清除的药物，应用时需减量应用，如美洛西林、头孢哌酮等 主要经肾脏排泄的药物，不需要调整剂量 抗菌药物在特殊情况下的应用 抗菌药物在老年感染患者中的应用 老年患者宜选用毒性低的杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类，仅有明确指征时才可