ERCP流程.doc

中心医院消化内科ERCP管理流程 一、ERCP的管理 （一）、ERCP的疗效与风险 1．经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95％以上，清除胆总管结石的成功率在90％以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85％以上。 2．ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎(post．ERCP pancreatitis，PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血、胆胰管损伤和肠穿孔等。 3．ERCP并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ERCP／EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。 4．ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。 （二）、条件与准入 1．ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科／肝胆外科、麻醉科／重症监护室、放射／影像科、以及设施齐备的内镜室，ERCP的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。 2．开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ERCP的例数不宜少于５０例(次)。 3．实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。 4．ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。器械或耗材的主管人员在ERCP操作期间必须随时待命，随时更换、补充耗材使用，保证手术耗材随时供应。 5．ERCP需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。 6．ERCP的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少100例ERCP、30例EST，选择性插管成功率达80％以上者，方可独立或主持操作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于３0例次的ERCP，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新专业知识。 （三）、术前准备 1．知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ERCP可能发生的并发症。 2．凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72 h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(NSAID)者，应停药5-7 d；服用其他抗血小板凝聚药物(如clopidogrel、ticlopidine等)，应停药7—10 d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。 3．预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：①已发生胆道感影脓毒血症，②肝门部肿瘤，③器官移植／免疫抑制患者，④胰腺假性囊肿的介入治疗，⑤原发性硬化性胆管炎，⑥有中――高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。 4．预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防PEP作用。 5．镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。采用麻醉方式时，建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必