喉癌、下咽癌联合根治术知情同意书.docVIP

姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号: 术前诊断: 拟行术式: 拟行麻醉: 预定手术时间: 手术负责人: 术者: 助手: 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有（ ），需要在( )麻醉下进行( )手术。 喉癌/下咽癌是发生于喉/下咽的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。 手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 其他 （ ） 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5)气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘； 6)气管套管脱出、拔管困难、永久带管； 7)声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音； 8)咽喉瘘； 9)乳糜瘘； 10)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂； 11)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 12)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 13)皮下气肿、纵隔气肿； 14)喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）； 15)环杓关节脱位； 16)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 17)病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 18)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 19)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 20)诱发原有疾病恶化； 21)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 22)再次检查/手术； 23)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 24)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 25)检查仍有误诊、漏诊的可能； 26)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 27)周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失； 28)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 29)复发； 30)需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： ( ) 术中冰冻病理可能出现的风险 手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题