基层急救站急性心肌梗死的院前急救.docVIP

　　基层急救站急性心肌梗死的院前急救 【关键词】 急性心肌梗死;院前急救;指导自救 　　急性心肌梗死(AMI)是一种严重的心血管疾病，是院前急救中常见的急重症，发病急、死亡率高，其中绝大多数AMI猝死发生在院外。快速有效的院前急救对挽救患者生命、降低死亡率具有决定性的作用[1]。 　 　1 临床表现 　　易患人群多有高血压病史，近半数患者有心绞痛，其次吸烟、肥胖、糖尿病人;发病多在春、冬季节;常在安静与睡眠时发病，部分病人则发病于剧烈体力劳动、情绪激动或在饱食脂肪餐之后。 　　1.1 症状 突然持续剧烈胸痛，或平时有心绞痛症状，但近数周内发作次数较前频繁，疼痛程度剧增，时间延长，伴周身冷汗，烦躁不安,恐惧或濒死感。剧烈胸痛是AMI最早、最突出的症状。 　　胸痛的特点：(1)胸痛部位：典型部位在胸部正中稍下方，或者在心前区，疼痛范围也较心绞痛广泛。(2)胸痛程度：异常剧烈，难以忍受，胸痛呈压榨、窒息、撕裂样或绞痛。(3)胸痛持续时间：一般为2天左右。(4)胸痛向周围放射：常放射到左上肢、左肩、左颈部。(5)含服硝酸酯类药物无效。 　　1.2 体征 体格检查多发现心脏异常，如心律失常、新出现的杂音和(或)第三或第四心音，心力衰竭、心源性休克等相关休征。 　 　2 AMI心电图改变 　　院前急救现场条件受限，无法进行心肌坏死标志物测定。心电图检查结论成为AMI院前评估的主要客观依据。要求数分钟内完成心电图的检查及分析。 AMI按其心室壁总损范围可分为穿壁性、心内膜性及灶性3种，大多数为穿壁性。 　　2.1 穿壁性AMI (1)中央坏死区：坏死区波形主要看QRS波，病理性Q波或QS波，从无到有或由浅变深。(2)损伤区：心电图出现朝向心外膜面的导联ST段抬高。ST改变最早期可表现T波起始部的钝角消失，即T波起始部角度拉直。以后ST段斜行抬高，抬高到一定程度时与T波融合呈单向曲线，凸面向上，持续数日至数周逐渐下降，恢复正常。(3)缺血区：AMI早期，其T波向量背向心内膜而朝向心外膜，因而早期表现T波直立、高尖，逐渐 发展 ，坏死区和缺血区逐渐由心内膜穿透心外膜时，T波幅度逐渐下降，变为倒置，逐渐加深。倒置的T波两肢对称，底端尖顶样，呈典型的“冠状T波”改变。以后T波逐渐变浅，大多数在数日内恢复正常。 　　2.2 心内膜下AMI 心电图不出现异常Q波或QS波，但出现上述ST段及T波的演进性改变。 　　2.3 AMI的定位诊断 AMI的定位主要依据异常Q波或QS波出现的导联判定。前间壁V1、V2(V3)导联;前壁V3、V4(V5)导联;下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;侧壁Ⅰ、aVL、V5、V6导联;后壁 V7、V8导联可出现相关心电图改变。 　 　3 院前评估 　　院前评估要抓住本病最突出的特点，骤然发病，剧烈胸痛。疼痛的性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸酯类药物不能缓解。患者常有烦躁不安、出冷汗、恐惧、有濒死感，低血压和休克。院前评估时注意胸痛和疼痛部位的差异性，如有些老年糖尿病人无明显胸痛表现。下壁AMI病人多表现为上腹疼痛。有些患者的疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处。也有以其他症状为首发症状掩盖胸痛，如突然出现的心力衰竭、晕厥、血压下降。脑血管意外和AMI有时可互为因果或同时并存。所以遇45岁以上突然出现不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血压急剧下降，伴冷汗者，有胸痛或无胸痛，均应考虑AMI可能，及时结合心电图进行评估。 　 　4 AMI的院前急救处理流程 　　4.1 指导自救 120调度中心在接到求助电话后，对疑似AMI的病人，立即指导自救，安静平卧，不允许离床，若倒地上，应就地平卧，等待急救人员到来。指导含服硝酸甘油,或者速效救心丸，嚼服阿司匹林300mg。 　　4.2现场控制 AMI起病急、病情重，患者及家属都焦躁不安，围观人群多，救护过程暴露，不利施救。因此，要安慰家属，疏散人群，稳定患者情绪，使患者保持有利于 治疗 的最佳心理状态。整个救护过程，动作轻、稳、准、快，多用非语言交流手段。绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪。 　　4.3 吸氧 常规给氧，氧浓度控制在2～4L/min。采取鼻导管或面罩给氧。 　　4.4 迅速体检、查心电图 及时评估AMI及心律失常情况。 　　4.5 尽早应用硝酸甘油 硝酸甘油有降低左室前负荷的作用，可明显扩张心外膜血管，对痉挛状态的冠状动脉血管及侧支血管也有明显扩张作用。用法：硝酸甘油0.3～0.6mg，立即舌下含服，几分钟后疼痛不缓解可重复1次。建立静脉通道静滴，硝酸甘油5μg/min，每5～10min增加5～10μg/min，最大剂量不超过30μg/min。如病人出现心动过速或血压下降时需慎用或停用硝酸甘油。 　　4.6 抗心律失常 室性心律失常首选利多卡因,先