神经外科高血压脑出血病案分析.docxVIP

高血压脑出血 高血压引起的脑出血简称高血压脑出血，发病年龄多发生于50～60岁有高血压的患者，约占非创伤性脑出血病因的50%，其死亡率占非创伤性脑出血的首位。高血压脑出血发病快、死亡率高、恢复慢，常遗留有不同程度的神经功能障碍。 1.高血压脑出血的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）患者发病的病史特点及临床表现。 （2）查体关注意识障碍的严重程度即GCS评分，神经系统功能障碍程度，有无病理征，是否存在脑疝，呼吸循环影响程度等。 （3）必须行CT影像学检查，明确诊断。 （4）对明确诊断者，神经内外科联合会诊以决定治疗方案并收入相关科室。 （5）对内科保守治疗的患者给予控制血压等ICU综合治疗。 （6）对行手术治疗的患者急诊神经内镜下行脑内血肿清除术。 （7）术后6小时内严格控制血压140mmHg以下，6小时后复查CT以判定手术效果。 （8）围术期内的神经重症支持治疗。 （9）病情稳定早期康复治疗。 2.临床关键点 （1）CT检查为诊断脑出血的首选检查。 （2）神经内镜下行脑内血肿清除术是治疗高血压脑出血的最佳术式。 （3）围术期内的神经重症支持治疗是患者良好预后的基础保证。 病历摘要 赵某?，?男?，63?岁?。?因?“?突发意识不清伴右侧肢体无力?4?小时?”?入急诊室?。 患者于?4?小时前于排便时突发头痛大汗?，?继而意识不清伴右侧肢体无力?，?家属发现后急送医院急诊?。?生病来出现一次呕吐?，?为喷射性?。?既往?：?高血压病史?15?年?；?糖尿病?5?年?。 【问题1】?依据病史，临床诊断是什么？ 思路：?依据患者年龄63岁，既往有高血压、糖尿病病史，突发头痛意识不清，一侧肢体偏瘫，高度怀疑脑卒中。 知识点 高血压脑出血发病特点 高血压脑出血的发病年龄多在50岁以上，尤其是60～70岁更多见。通常呈急性发病，并很快出现严重的临床症状。因出血量和出血部位的不同，可出现各种神经症状。出血量少的患者意识可保持清醒，表现为突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言含糊不清，一侧肢体无力，半身麻木感，优势半球侧出血出现失语。出血量多的患者可能很快出现意识障碍、?偏瘫?、?失语?，?以及大小便失禁?，?有的患者出现癫痫发作?。?患者呼吸深而有鼾声?，?脉搏慢而有力?，?血压升高?。?出血破入脑室则有体温升高?。?如出血量大而迅速?，?可在短时间内发生脑疝而死亡?。?有的患者在出血后稳定下来?，?随后有数小时到?1～2?日的缓解?，?以后因出血引起的继发性脑损害又导致症状恶化?。 【问题2】?高血压脑出血有无发病诱因？ 思路：?高血压脑出血多存在诱因，如排便、情绪激动、饮酒、剧烈活动等。本例患者于排便中发病，多提示出血性卒中。 【问题3】?查体重点是什么？ 思路：?①GCS评分即患者意识障碍程度，意识障碍程度反映疾病的严重程度；②有无神经功能障碍及病理征；③有无脑疝；④有无气道梗阻和血压增高情况。 查体：Glasgow昏迷评分6分：右侧肢体肌力2级，病理征阳性，无脑疝。存在气道梗阻，血压180/100mmHg。 【问题4】?依据病史查体，进一步行何种检查？ 思路：?急诊CT检查为首选，同时抽血行血常规、凝血、生化及血清传染病学等检查。 知识点 高血压脑出血病理生理特点 脑出血对脑组织的影响可以分为原发性脑损害?、?继发性脑损害和颅内压增高?：?①原发性脑损害包括两个方面?，?一方面是因大量出血导致的脑组织直接破坏?，?使神经组织和纤维的联系受到中断?。?局部神经结构破坏可导致严重的神经功能障碍?。?另一方面是血肿周围神经传导束和脑组织受压造成的移位和变形?，?由于血肿的压迫?、?推挤?，?出血区周围的白质纤维被劈裂?、?移位?、?变形?。?②继发性脑损害包括两个方面?，?一方面是血肿周围脑组织水肿?；?另一方面是脑缺血?。?持续的脑缺血又使脑水肿进一步加重?，?从而形成恶性循环?。?③颅内压增高是由于脑出血后形成的脑内血肿占位效应?、?血肿周围伴发的脑组织水肿?、?脑室内出血或血肿破入脑室后引起的脑脊液循环障碍等因素造成的?。?颅内压增高不仅使全脑血流量减少?，?同时血肿产生的占位效应导致脑组织受压移位?，?环池闭塞?，?使脑脊液循环受到阻碍?，?进一步使颅内压力增高?，?形成恶性循环?，?严重时可产生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝而危及患者生命?。 辅助检查 患者的?CT?检查见图?5-1。 图5-1　左侧基底核区出血并破入脑室 【问题5】?如何判定CT结果？ 思路：?CT提示左侧基底核区脑出血并破入脑室，量约50ml。出血部位为高血压脑出血常见部位。结合病史影像学诊断高血压脑出血明确。 知识点 CT的诊断价值 CT目前是脑出血的首选检查方法。CT可以直观地反映出血的部位、范围、周围脑组织受压的程度、继发脑水肿的程度和脑积水的程度。CT检查时间短