透析时机选择–finalzhaoqing.pptVIP

这是2009年发表在AJKD杂志上的慢性肾脏病的最新转诊建议， Spot urine total protein – creatinine ratio 尿蛋白-尿肌氨酸酐 比率 Increased risk of progression of kidney disease 一系列肾脏病风险增强 GFR decrease GFR降低 Hyperkalemia 高血钾 Resistant hypertension 难治性高血压 Difficult –to—manage drug complications 难以控制的并发症 Acute presentation of cardiovascular disease 心血管疾病的急性报告 * * 这是一张患者教育的指示图，在不同阶段要对患者进行不同的教育和不同时间间隔的随访。 * 相当多的研究显示，透析前教育对于患者在生存率，患者对透析方式的选择，以及总体的花费/住院率/就业率上，均显示了透析前教育的优势。 今天主要从4个方面和大家共同学习: * * 接下来，我们看看腹膜透析的适应症： * * 哪些患者更适合腹透治疗？ 仅供内部使用 * 主题 一体化治疗的概念 讲解 各种肾脏病进展的最终结果将导致慢性肾衰竭，此时患者主要依赖肾脏替代治疗（RRT）维持生命。为了更好提高透析质量，改善患者预后，目前国际进一步引入：RRT方法选择应结合患者情况来确定，透析剂量随着患者残余肾功能丢失逐步增加，RRT也可以变更的“一体化治疗”概念。 *  PD vs HD 的生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著  Eric D. Weinhandl,et al. ,J Am Soc Nephrol 21: 499–506, 2010 这些患者可以选择PD吗？ 血管通路建立困难 左心室肥厚 充血性心衰 人造血管病变 不能耐受血液透析 经常出现低血压事件 血透后头痛和乏力 儿童 出血倾向(不需要肝素化) 糖尿病(血管条件) 慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染) 肝硬化 将来准备肾移植(改善术后移植物成功率) 多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白) 优先选腹透 独立生活 经常旅行 倾向于腹透 患者有强烈独立生活的愿望 需要继续工作 远离血透中心 心理状态上更适合腹透者 理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况 体形较大 (肠)憩室病/憩室炎 重度背痛 NIPD 疝气 NIPD 腹部多次手术史 操作不便 失明 依从性差 腹透禁忌症 无绝对禁忌症 相对禁忌症： 腹腔严重粘连 严重腹壁缺陷 严重呼吸系统疾病 严重腰椎疾病等 中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月  透析方式的选择------来自EDTA的报道欧洲ERA-EDTA注册中心的大样本、多中心、观察期3年的数据结果（N=15,828例；来自7国肾脏登记系统） Moniek W.M et al . Nephrol Dial TranSplant (2011)0:1-8 PD生存率与HD相类似，某些亚组人群中PD优于HD。虽然总体上看，患者的透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做HD的患者依旧选择了HD。 2004年部分国家腹透和血透的比例 Aileen Grassmann, et al.,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2587–2593 腹透使用不足 不同国家、地区、和中心，ESRD患者使用腹透治疗的比例差异很大，大部分地区腹透使用不足。 这种腹透比例过低，不是由于医学因素。 有些差异是由于经济、政策的不同所致。 医生和病人的偏见可能也是导致腹透使用比例过低的主要因素。 Heaf J,et al. JAMA 2004;11;291(6):740-742 首选PD还是HD 首选PD的益处： 保护残余肾功能 血流动力学稳定 避免病毒传播 细菌感染的机率低 输血及EPO的需要量较少 家庭透析治疗改善生活质量 肾移植预后好 生存率 一体化治疗方式的原则 保护残余肾功能 积极的自我预防措施 腹膜透析是首选 - * - 将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心 透析前病人教育 若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选 钱家麒 《中国实用内科杂志》2010 12 :1160-1162 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447–456 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759 国际肾脏“一体化治疗”方式 腹透 血透