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大连金州新区 科技计划项目验收申请表 项目名称： 计划类别： 项目编号： 项目承担单位： （盖章） 联系人： 联系电话： 填表日期： 大连金州新区科学技术局印制 二○一三年 填 写 说 明 一、封皮中的项目名称、计划类别、项目编号要根据项目立项文件准确填写。 二、各表中的“合同”指项目立项时，项目承担单位与科技局签订的合同书。 三、各表中的“合同预期指标内容”要与合同书原始内容保持一致。 四、第五项“提供验收的资料目录”指相关证明材料，包括科技计划项目工作总结、合同书、财务报表、检测报告、用户使用报告、销售合同、专利证书等。 五、第六项内容无需项目承担单位填写。 六、填写内容首次出现的外文名称，要写清全称和缩写字母。 七、本申请表需打印（A4纸）一份上报。 一、主要技术指标完成情况 技术指标名称 合同预期 指标内容 项目完成时 实际指标内容 1. 2. 3. 4. 5. 二、成果指标完成情况 指标名称 合同预期 指标内容 项目完成时 实际指标内容 1.申请专利（项） 2.其中：发明专利（项） 3.获得专利授权（项） 4.其中：发明专利（项） 5.发表论文（篇） 6.出版著作（部） 7.取得标准（项） 8.获得其它知识产权（项） 9.获得科技奖励（项） 三、经济指标完成情况 指标名称 合同预期 指标内容 项目完成时 实际指标内容 1.增加就业人数（人） 2.产品销售收入（万元） 3.净利润（万元） 4.缴税总额（万元） 5.创汇（万美元） 6.增加生产线、中试线（条） 7.增加新产品、新装置（类） 四、经费筹集及支出情况 指标名称 合同预期 指标内容 项目完成时 实际指标内容 1.项目总投资额（万元） 2.其中：新增投资额（万元） 3.新增投资额中单位自筹资金（万元） 4.科技局下达经费支出合计（万元） 其中：人员费 仪器设备费 能源材料费 试验外协费 差旅费 会议费 其他相关费用 五、提供验收的资料目录 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 六、验收意见 验收组 验收结论 验收结论：（请划√） □通过验收 □需要复议 □未通过验收 组长： 成员： 科技局 分管处室审核意见 审核意见：（请划√） □通过验收 □未通过验收 负责人： 5