第17章 胸科手术麻醉课件.pptVIP

第十七章 胸科手术的麻醉 广州医学院第二临床学院 麻醉学教研室 胡春旭（1041806） chunxuhu@126.com 大纲要求 掌握：胸科麻醉前评估与准备 熟悉：胸科手术的麻醉处理特点与处理 肺部手术的麻醉处理 了解：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响； 胸科其它手术麻醉的处理 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位下肺生理的影响 首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化 1、剖胸时对呼吸的影响 肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ) V/Q比例降低 胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 开胸侧肺萎陷 (lung collapse) 　　 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 纵隔摆动 吸气相①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。 ②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸 侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。 呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。 ②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气(shiftgas) 。　　摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。　　 肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常 　　开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。 SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。 心排血量降低 原因： ①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。 ⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。 心律失常 原因： ①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。 侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态时： 卧侧肺通气量对侧肺 通气/血流 比值(VA/Q) 基本不变 卧侧肺血流对侧肺血流 麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 膈肌收缩功能下降或消失 纵隔压迫 卧侧肺血流增加 VA/Q 卧侧肺通气下降 麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化 剖胸侧肺血流减少 VA/Q↑ 通气量相对增加 小结 开胸和侧卧位对呼吸循环的影响 呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸 循环：心排出量降低、心律失常 第二节 麻醉前评估与准备 肺部疾病大体可以分为两类： 阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如 慢性阻塞性疾病，哮喘 限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者 胸科手术病人术后并发症原因 肺泡有效通气面积减少 肺组织出血、水肿 疼痛 病 例 患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病