42例胫骨Pilon骨折手术治疗临床观察.docVIP

　　42例胫骨Pilon骨折手术治疗临床观察 【摘要】 目的 探讨胫骨Pilon骨折手术 治疗 的有效 方法 以及 影响 疗效的相关因素。方法 42例单侧胫骨Pilon骨折（10例开放性骨折行急诊手术，32例伤后至手术时间为1～27天），其中Ⅱ型24例，Ⅲ型18例，29例行切开复位钢板内固定，13例行有限切开固定并辅以石膏托外固定。术后随访14～24个月。结果 优26例，良6例，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)，优良率为76.19%。术后发生切口感染3例，1例为开放性骨折出现表浅感染，2例为局部软组织坏死后继发感染；3例术后2个月出现深部感染；骨折延迟愈合3例；关节退行性变8例，其中2例出现较严重的踝关节内翻;关节僵硬10例。结论 骨折类型、治疗方式、胫骨关节面的复位质量和手术时机的选择、腓骨骨折的复位和固定、移植骨的填充及钢板支撑固定等是影响胫骨Pilon骨折疗效和预后的主要因素。 【关键词】 胫骨；Pilon骨折；骨折固定术，内 　　Pilon骨折是一种高能量损伤，其包含踝关节面和胫骨远端干骺端骨折，治疗非常困难。特别是骨折粉碎且合并软组织损伤者，手术治疗会增加软组织损伤，可能导致严重的并发症；保守治疗虽然软组织并发症发生率低，但不能恢复患肢长度、关节面的平整性及完整性。除无移位的骨折外，保守治疗效果极差［1］。因此，笔者对本院2000～2006年42例Pilon骨折施行手术治疗并获得随访的患者进行回顾性 分析 ，探讨其有效的治疗方法以及观察影响效果的有关因素，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组42例中，男28例，女14例。年龄18～68岁，平均40.5岁。左侧26例，右侧16例。其中开放性骨折10例，闭合性骨折32例。坠落伤19例， 交通 伤12例，砸伤3例，其它损伤8例。 　　1.2 骨折类型 根据Ruedi和Allgoazur等［4］制定的踝关节症状与功能系统进行评估。优：gt;92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良:87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差:lt;65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。 　　2 结果 　　本组42例，经14～24个月随访，平均13个月。术后1例外固定架固定病人因软组织损伤较重发生皮肤坏死，经换药及皮瓣移植后愈合，2例钢板内固定病人出现切口皮缘坏死，经换药后愈合。X线片示骨痂出现时间4～12周，平均8周。有8例术后X线片示踝关节退行变，2例发生踝关节gt;10°的内翻畸形愈合。结果：优26例，良6例，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)，优良率为76.19%。 　　3 讨论 　　Pilon骨折包括:踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节关节面的粉碎或压缩性骨折。Pilon骨折有时伴有内踝骨折、胫骨前缘骨折以及胫骨后面横形骨折，治疗比较困难，骨折的类型常常取决于损伤瞬间足的位置。如果足背屈容易损伤胫骨远端前关节面；足跖屈易损伤后关节面；足中立位则前后关节面都容易损伤。另外损伤能量的大小不但决定骨折类型，还决定骨折周围软组织损伤程度、手术方式、手术难度和预后。由于Ⅲ型Pilon骨折多为高能量损伤，骨折碎块多且移位明显，软组织损伤也重，治疗棘手，效果差。我们通过对42例胫骨Pilon骨折患者进行回顾性分析，认为影响其疗效的因素与以下几个方面有关。 　　3.1 骨折类型 骨折类型是 影响 预后的最主要因素，其严重程度不仅直接反映关节面的骨折情况，而且也间接反映周围软组织的损伤情况。本组可5例(Ⅱ型3例，Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例，Ⅲ型3例)，说明骨折严重患者预后差。另外合并足部骨折的3例患者，评分较低。由此我们认为足部的合并伤将会影响到胫骨骨折的 治疗 效果。 　　3.2 软组织损伤的程度及处理 高能量Pilon骨折常合并骨折周围严重软组织损伤。皮肤软组织损伤情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关［5］。我们 分析 本组病例有以下几点体会:①闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织肿胀轻者，应尽早手术。软组织严重肿胀，皮肤张力高者，应延迟到伤后7～14天踝部消肿后手术，否则伤口容易感染。手术切口闭合时仍有张力者，可开放腓侧切口。②开放性伤口大多位于小腿前内侧，设计胫骨切口尽量包含外伤伤口。切口下应避免钢板经过，如术中无法避免，应选用有限内固定加外固定架固定治疗。③注意减少手术损伤，保护皮肤软组织血运，清除开放伤口失活的组织。 　　3.3 腓骨骨折的复位及固定 在治疗伴有腓骨骨折的胫骨骨折中，腓骨的固定也非常重要。腓骨复位