一点穿刺法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用.docVIP

　　一点穿刺法硬膜外麻醉在妇科手术中的应用 【摘要】 目的：研究一点穿刺法配合碳酸利多卡因连续硬膜外麻醉在妇科手术中的应用效果。　方法：将80例妇科手术病人随机分为两组，A组为硬膜外一点穿刺法组，B组为硬膜外两点穿刺法组，每组40例，均以1.73％碳酸利多卡因行连续硬膜外麻醉。　结果：两组病人麻醉阻滞范围无明显差异；A、B两组相比，B组腰背痛发生率较高，χ2=4.8，Plt;0.05，差异有统计学意义。　讨论：硬膜外一点穿刺法配合碳酸利多卡因麻醉能满足妇科子宫及附件手术的要求，且 经济 实惠，对病人损伤小。 【关键词】 碳酸利多卡因 硬膜外 麻醉 一点穿刺法 目前临床上妇科手术的麻醉多选择连续硬膜外麻醉（两点穿刺法）、腰-硬联合麻醉或全身醉麻，认为一点穿刺法连续硬膜外麻醉难以完全满足手术要求。但两点穿刺不仅增加患者损伤及痛苦，也增加了硬膜穿破等并发症的风险。因此，我们拟观察妇科手术采用一点穿刺法、局麻药采用1.73％碳酸利多卡因（内含1：20万盐酸肾上腺素）硬膜外麻醉的临床效果，以提高麻醉质量。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择80例拟择期行全子宫切除术或全子宫＋单/双侧附件切除妇科手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄42～58岁，体重48～75kg，排除有心脏病、高血压、甲状腺功能亢进病史及有两次以上椎管内穿刺史的病人。随机分为两组（每组40例）：A组为硬膜外一点穿刺法组，B组为硬膜外两点穿刺法组，均用1.73％碳酸利多卡因（生产厂家：湖北清大康迪药业有限公司，国药准字行连续硬膜外麻醉。 　　1.2 方法 术前30min常规肌注鲁米那0.1，阿托品0.5mg。入室后监测ECG、Bp、SpO2，开放静脉输液。A组病人选择L1-2直入穿刺，头向置管3～4cm，注入1.73％碳酸利多卡因4ml，观察5min若无脊麻现象，追加6～10ml，约10min后手术开始,约30～45min追加1.73％碳酸利多卡因5～8ml。B组病人于T12-L1直入穿刺，头向置管3～4cm，第二点于L2-3直入穿刺，尾向置管3～4cm,先在上管注入1.73％碳酸利多卡因4ml，观察5min无脊麻，再在下管注入1.73％碳酸利多卡因4ml，观察5min无无脊麻后，再于上管追加5～8ml，约10min后手术开始,根据手术步骤每30min分别于上管或下管追加1.73％碳酸利多卡因5～8ml，两组病人均在行皮肤消毒时常规静注枸橼酸芬太尼0.1mg进腹腔前静注咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，所有病人术中常规吸氧，术后均用硬膜外镇痛，术后48h由专人拔除镇痛泵，并记录腰背疼痛发生率。 　　1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行处理，A、B两组腰背痛发生率和构成比用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 两组病人麻醉效果均满意，阻滞平面上界达T6-8，少数病人可达T4，下界达S。两组病人术中常规静注枸橼酸芬太尼0.1mg,进腹腔前静注咪达唑仑0.03～0.05mg/kg（其中A组有1例病人加用盐酸氯胺酮50mg）后安静入睡。术后48h随访，B组病人腰背疼痛高于A组（表1），两组相比，χ2=4.8，Plt;0.05，差异有统计学意义。表1 两组病人术后腰背痛［例（略）］注：χ2=4.8，Plt;0.05。 　　3 讨论 子宫和附件位于盆腔深部，手术时要求有充分镇痛和肌肉松弛，一般认为一点穿刺法硬膜外麻醉难以完全满足手术要求。局麻药要从注射部位弥散到神经干，必须通过纤维性屏障方能到达神经膜，此运输过程必须由不带电荷的脂溶性碱基来承担。在碱性条件下，碱基比率增加，增强局麻药通透神经膜的能力,就临床而言,局麻药作用在酸性条件下要比在生理pH值范围内的作用差［1］。临床上广泛应用的盐酸利多卡因pH值为3.5～5.5，国产精氨乐（1.73％碳酸利多卡因）是酰胺类中效局麻药，其pH值接近生理pH,为盐酸利多卡因与碳酸钠在CO2饱和条件下制成的碳酸利多卡因灭菌水溶液，非离子成分较盐酸利多卡因高，其非离子化碱基达22％，其中CO2可促进局麻药的弥散与捕获,使组织分布更快且广，致神经组织效应增强，因此在安全性、起效性、可控性、镇痛性等方面有独特作用。胡赞斓等［2］在研究中发现，在短时间手术中使用碳酸利多卡因较盐酸利多卡因组麻醉平面出现时间早，麻醉开始至麻醉阻滞完善时间较短，牵拉反应及变态反应明显较少。临床应用中碳酸利多卡因的毒副作用尤其是局部麻醉药心肌毒性应加以重视。由于碳酸利多卡因中脂溶性碱基增多，对膜的穿透性增强，在增加其麻醉效能的同时，是否增加其穿透血管壁的能力使血液中碳酸利多卡因浓度增高而引起局麻药毒副反应，尤其是心肌毒性，目前研究报道不一,有观点认为，在局部麻醉药液中