三联手术方法治疗 Perthes 病的临床疗效观察.docVIP

　　三联手术方法治疗 Perthes 病的临床疗效观察 作者：任小蓉 尚宏喜 李美才 高明宏 【摘要】 目的：探讨三联手术方法 治疗 Perthes 病的临床疗效。方法：对 24 例 Perhes 病患者（26 例髋）采用滑膜切除、钻孔减压、BMP 结合自体松质骨移植的三联方法进行治疗。结果：按 Mose 法评判，优 18 髋，良 6 髋，差 2 髋，优 良率 92.3%。结论：治疗 Peahes 病施行三联手术方法为可选方法之一。 【关键词】 三联手术方法；Perthes 病 小儿股骨头缺血性坏死（Leeg-Calve-Perthes）病临床上简称为 Perthes 病，股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，临床治疗比较困难，治疗方法众多，疗效不一。笔者回顾分析了我院自 2001 年 8 月至2006 年 8 月采用三联手术方法（滑膜切除、钻孔减压、BMP 结合自体松质骨移植）治疗 24 例 Perthes 病患者（26 例髋）资料，以探讨该手术在此类疾病中的治疗效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 24 例患者 26 例髋，男 16 例，女 8 例；年龄 4.5~11 岁，平均 6 岁；病程 2~35 个月，平均 12 个月；病变部位在左侧者 14 例，右侧者 10 例，双侧者 2 例；有外伤史者 8 例，内服激素者 3 例，原因不明者 13 例。 1.2 临床表现 ①疼痛：主诉髋关节疼痛者 12 例，膝关节疼痛者 7 例，髋关节疼痛并放射至膝部、大腿内侧疼痛者 5 例。②跛行：本组病例均有跛行，且随病情的 发展 逐渐加重。③活动障碍，主要是髋关节外展内旋活动受限，本组病例均有不同程度的活动受限。④ X 线表现：根据 Catterall 的分级[1]： Ⅱ级 9 例，Ⅲ级 14 例，Ⅳ级 3 例。 1.3 治疗方法 1.3.1 全麻成功后，患儿取仰卧位，患侧臀部垫一扁枕，术区常规消毒铺巾。取 Smith-petersen 切口，牵开缝匠肌，深层可切断股直肌（缝线标志，牵开翻转）以充分暴露髋关节囊，十字切开关节囊，尽量广泛切除髋关节周围增生的滑膜组织（即所谓的滑膜切除术）；然后在股骨颈部骨骺线的下方作 1 cm×1 cm 骨窗，股骨颈前外侧开槽，在“C”形臂 X 光机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区，刮除死骨囊变组织，股骨头内充分减压，注意减压时切勿穿通骺板，辅助自大粗隆下 1 cm 处用 2 mm 克氏针钻 2~3 个骨洞至股骨头减压（即所谓的钻孔减压术）；取大粗隆或髂骨松质骨填塞骨槽，结合 BMP 插入股骨头骨洞内，充实（即所谓的 BMP 结合自体松质骨移植术）。逐层缝合关节囊、股直肌、深筋膜、皮下、皮肤，术毕。 1.3.2 术后可辅助应用活血化瘀类中成药治疗，术后半年内扶拐不负重活动，半年后下地部分负重锻炼，1 年后弃拐完全负重，每 3 个月~半年摄片复查 1 次。 2 治疗结果 2.1 疗效标准采用 Mose 法根据临床表现与 X 线片变化分为优、良、差三级．优：临床正常，X 线显示股骨头球形；良：临床正常而 X 线示股骨头扁平；差：临床与 X 线片均异常。 2.2 结果 随访时间 1~6 年，平均 4.2 年，90% 以上病变的股骨头愈合，18 例股骨头发育已近正常。临床见 19 髋关节功能正常，无临床症状，5 髋活动轻度受限，2 髋明显受限。X 线检查：18 髋关节股骨头显球形，6 髋扁平，2 髋股骨头病仍未消失。疗效：优 18 髋，良 6 髋，差 2 髋，优良率达 92.3%。 3 讨 论 3.1 诊断问题 本组有 7 例患者仅表现为患侧膝部疼痛，部分患者被延误 治疗 时间，最后才获得正确的诊断，所以对患儿主诉膝痛者要特别注意检查髋关节，患髋部疾患（如 Legg-Perthes 病等）可累及闭孔神经而仅表现为膝痛。 3.2 小儿股骨头缺血性坏死（Perthes 病） 小儿股骨头缺血性坏死（Perthes 病）是股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死，好发年龄为 4~9 岁，多为单侧发病，其发病原因迄今未明，大多学者认为与其早期有滑膜炎，关节内压和骨内压增高及骨内静脉淤积有关。国内刘尚礼等[2]通过股骨上段髓内测压及造影研究，发现患侧髓腔内存在高压状态。如果股骨上段骨内压力增高，可导致关节囊静脉瘀血性梗阻，进而造成股骨头骺内营养毛细血管梗阻，从而产生股骨头骨骺缺血坏死。故通过钻孔减压及滑膜切除可减轻骨内压力及改善股骨头血液循环。闫宏伟[3]等建立 Legg-Perthes 病模型，通过影像及组织病 理学 观察，也证实由于骨的密闭特征，当静脉回流受阻时，骨内压升高，压迫血管使血流量回流受阻，加之静脉回流障碍，骨骺内微循环出现淤滞，组织缺血、缺氧，渗出增加