第5章医疗保险201012.pptVIP

第六章 医疗保险 章节内容 第一节 医疗保险概述 第二节 中国城镇职工的基本医疗保险制度 第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系 第四节 医疗保险制度改革配套制度 第一节 医疗保险概述 1.概念：国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。 2.医疗保险特征 （1）保障的内容是劳动者的身体健康 （2）待遇的形式是提供医疗技术服务 （3）待遇支付形式为非定额的费用补偿 （4）补偿期短，但受益时间长 （5）涉及面广，结构复杂，管理与实施的难度大 （6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预的市场 医疗卫生支出的生产和消费方式 医疗卫生 3.医疗保险的基本原则 （1）保障基本医疗原则 （2）社会化原则 （3）公平与效益原则 （4）以收定支、收支平衡原则 二、医疗保险系统构成 1.医疗保险的需求 人们规避疾病风险而购买医疗保险 2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总量 3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承受能力的有限性 （二）三方医疗保险模式的运行 需方（病人） 供方（医生） 需方（病人） 供方（医生） 医疗保险中保、供、需三方关系 医疗费支付 2.医疗保险基金的筹集 强制性、费用共担、收支平衡原则。 财务机制：现收现付、积累制、混合制。 资金筹集渠道：政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴、利息、滞纳金等。 费率结构：不同国家不同规定 3、医疗保险给付 A、时间标准：按治疗时间长短采取累退制。治疗时间短，患者可以享受比较高的保险待遇；治疗时间长，个人负担比例相应提高。 eg.我国台湾地区住院医疗社会保险给付即采取这种标准。他们根据病人的病情分别设计给付标准。 对急性病人，住院30日之内给付90%，30日——60日内给付80%；60日以后给付70%。 对慢性病人，住院30日之内给付95%，30——90日内给付90%，90——180日内给付80%，180日以后给付70%。 B、金额标准：按照患者治疗费用的数量确定给付比例 利用费用分担机制，增加消费者的费用意识和需求弹性，减少到的损害，限制不必要的需求。 常见的费用分担形式有：起付线 、比例共付 、支付限额 。 C、医疗水平标准 按照医院的综合医疗、治疗水平，将医院划分等级，按照医院等级确定患者个人负担医疗费的比例，原则上鼓励病人就近治疗，避免“小病大治”浪费医疗资源。 4.医疗保险对医疗机构的偿付方式 后付制： 预付制：总额预付 、按人头付费、按病种付费、按平均费用标准付费等。 A 按服务项目付费 fee for service 是指医疗社会保险机构根据指定医院所提供的医疗服务的项目和服务量，按照规定的每项医疗服务的付费标准对医疗机构给予费用补偿的办法。 这是医疗社会保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。 按服务项目付费 fee for service 优点：实际操作简便，适用范围较广。 缺点是由于医疗获得补偿的费用数额同提供医疗服务的多少有关，因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向。由于医疗费用由第三方社会保险机构事后支付，使医院与病人都不关心费用的多少，甚至可能出现合伙欺骗医疗社会保险机构的现象。最终导致医疗费用的过度上涨和浪费。 B按人头预付 按人头预付是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付医疗服务机构固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向患者另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。 按人头预付 优点：医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给医院，从而使医院产生内在的成本制约机制，促使其自觉地采取控制费用的措施，如积极开展疾病预防、健康教育等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理利用，防止医生提供过量服务。 缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。为保证医疗服务质量，按人头支付方式通常规定服务对象的最高限额，以防医院因病人太多对病人的照顾不周而降低服务质量。 C总额预付 即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而增加；如果全部服务