1项目摘要与机构基本信息.doc

“众基金”资助项目申请书 项目名称： 申请资费： 申请机构/单位： 项目负责人： 负责人手机： 负责人电子邮箱： （申请单位盖章） ： 年月日  1 项目摘要与机构基本信息 3 2 项目介绍 4 2.1 项目目标 4 请说明此项目的目标，包括项目希望改变的现状与项目的预期效果。 4 2.2 项目目标人群简介 4 请对项目目标人群进行简要说明，并阐述选择此目标人群的理由。 4 2.3 活动计划 5 2.3.1 子活动一： 5 2.3.2 子活动二： 7 2.4 主要的风险因素及解决/避免的方法 9 3 预算与物资 9 3.1 预算 9 3.1.1 项目总预算 9 3.1.2 详细活动预算 11 3.2 所需ALC提供物资详细说明 13 附录一：申请机构简介表格 14 附录二：项目参与人员联系方式 14 项目摘要与机构基本信息 项目名称 项目简介 （请描述项目的总体概况若有多项活动请列出各项子活动名称 申请机构 （有关机构的具体信息， 申请机构地址 申请金额 （人民币） 其他资助来源 资助机构名称 资助金额 项目执行时间 　 　年 月 日 至 年 月 日 项目执行地点 项目负责人 负责人电话 （座机） （手机）（必填） 负责人电子邮箱 项目介绍 说明：如果表格空间不足以呈现所有内容，请灵活调整申请书格式。 项目目标 请说明此项目的目标，包括项目希望改变的现状与项目的预期效果。 项目目标人群简介 请对项目目标人群进行简要说明，并阐述选择此目标人群的理由。 总体项目方案 具体活动方案 子活动一： 活动名称 活动日期与时间 活动地点 活动负责人 姓名 身份证件类型 证件号码 电话 电子邮箱 活动参与人员 活动目标 请简述本活动的范围与目标。活动目标可衡量的成果切合实际、具体而且在一定的时 活动内容 请描述活动内容，注意与目标契合 　　　　 预期的成果 成果一 成果二 备注 子活动二： 活动名称 活动日期与时间 活动地点 活动负责人 姓名 身份证件类型 证件号码 电话 电子邮箱 活动参与人员 活动目标 请简述本活动的范围与目标。活动目标可衡量的成果切合实际、具体而且在一定的时 活动内容 请描述活动内容，注意与目标契合 　　　　 预期的成果 成果一 成果二 备注 主要的风险因素及解决/避免的方法 任何项目实施过程中会存在困难和问题。这些风险因素包括内部因素和外部因素。请简要说明解决或避免的方法。 预算与物资 请根据实际需要填写数据。如果某些类别没有的，。如果有超出以下类别的花费，请调整表格并明 注：现金指的是以现金形式的资助；物资指的是以非现金形式的资助，包括场地、人员、纪念品、宣传册等。 ALC目前可提供的物资有：手环、胸针、海报、T-shirt、购物袋如需要其他的物资支持请联系 预算类别 支出项目 （请写明数量） 资金来源 申请机构 ALC 其他资助来源 （如有，请注明） 现金 （元） 物资 （单位） 现金 （元） 物资 （单位） 现金 （元） 物资 （单位） 活动场地租赁费 　 　 　 　 　 　 　 购买物品和服务 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 项目宣传和制作支持产品（包括编写、印刷宣传册、建立数据库、出版研究报告等） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 项目监督与评估（包括基线调查、实地核查、收集数据、会议、讨论、撰写报告等） 其他 　 　 　 　 　 　 　 总计 　 　 　 　 　 　 　 备注 　 　 　 　 　 　 　 注：此表可以根据项目的具体情况进行修改。1000至3000元人民币不等的资金支持。对于其他项目支出，及单项超过预算项目总经费（不包括配套资金）20%的支出，如果项目获得“众基金”资助资格，申请机构需要告知亚裔肝脏中心，得到审核并批准后方可执行。 详细活动预算 子活动一： 预算类别 支出项目 （请写明数量） 资金来源 申请机构 ALC 其他资助来源 （机构名称）