外科医院感染管理工作自查及持续改进.docVIP

2011年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 自查良好 持续改进 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 自查良好 持续改进 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 未按规范遵守手卫生 加强人员学习 得到整改 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 未严格遵守消毒隔离措施 加强监督管理 得到整改 感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 自查良好 持续改进 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 检测无记录 检测结果及时记录 得到整改 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 自查良好 持续改进 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 交接登记内容不完整、资料不齐全 完善相关文字记录 得到整改 2011年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 自查良好 持续改进 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 未严格遵守手卫生规范 加强人员培训 得到整改 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手 加强人员学习 得到整改 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 自查良好 持续改进 感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 自查良好 持续改进 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 监测结果未及时保存 及时保存检测结果 得到整改 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 抗生素使用不规范 加强人员培训 得到整改 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 自查良好 持续改进 2011年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 人员培训不足 加强人员培训 得到整改 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 仪器设备清洁、消毒不及时 及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 自查良好 持续改进 消毒隔离：1