保留幽门胰十二指肠切除治疗胰头癌临床分析.docVIP

　　保留幽门胰十二指肠切除治疗胰头癌临床分析 【关键词】 十二指肠 　　胰头癌是临床上预后极差的恶性肿瘤［１］，胰十二指肠切除术 ( Pancreaticoduodenectomy，PD )一直作为胰头癌的标准 治疗 方式，近年来保留幽门的胰十二指肠切除术（Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy, PPPD)在部分胰头癌或十二指肠乳头癌手术中被采用，但临床上对于PPPD的治疗胰腺癌的疗效一直存在着较大争议［２，３］。本院从1995年7月至2003年12月，对72例胰头癌病人分别行PD与PPPD治疗，现将结果报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 两组病例共72例， PD组44例，其中男28例，女16例；年龄46～71岁，平均66岁；术后失访6例，获随访38例，随访时间16～76个月；PPPD组28例，其中男20例，女8例，年龄48～73岁，平均68岁；术后失访5例，获随访23例，随访时间16～81个月。所有病例均未扩大淋巴结清扫。 　　1.2 方法 对两组病人的年龄、性别、肿瘤的分期、手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率（包括术后胃排空障碍、术后腹腔出血、胰漏、胆漏发生率）、围手术期病死率、术后生存时间及术后生存率等进行统计和 分析 ，从而评价两种手术方式治疗胰腺癌疗效的差异。以病 理学 检查结果为诊断依据，肿瘤分期参照国际抗癌协会1992年版肿瘤TMN临床分期标准；消化道漏依据腹腔引流液富含淀粉酶、胆汁、胃肠液或经放射学检查证实；胃排空延迟系指术后10d以上仍需放置胃管者；围手术期死亡系指术中或术后住院30d内死亡的病例。 　　1.3 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件,分别用t检验、卡方检验、Kaplan-MEier法、log-rank 法、Cox多元回归分析两组的年龄，性别，平均手术时间、术中出血量、围手术期病死率、术后胃排空障碍、术后腹腔出血率、胰漏、胆漏发生率、生存时间及术后生存率等临床病理因素的差异。Plt;0.05有统计学意义。 　　1.4 手术方法 PD手术切除范围包括远端胃、十二指肠及近端空肠、胆总管下段、胆囊、肠系膜血管前方的胰腺组织。而胰腺癌淋巴结转移主要在胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉周围及肝十二指肠韧带内淋巴结。 而PPPD，是在胰十二指肠切除术的基础上保留了胃的幽门，在幽门下方3～4cm处切断十二指肠，将十二指肠断端与空肠吻合，行消化道重建。 　　2 结果 　　2组病人临床病理资料及术中、术后情况比较见表1。PD组的平均存活期为21.74个月，中位生存时间为16个月，PPPD组平均存活期为22.26个月，中位生存时间为15个月；PD组1、3、5年生存率分别为65.80％、15.80％、10.53％；PPPD组1、3、5年生存率分别为65.22％、13.04％、8.70％，2组间无明显差异。61例病人平均存活时间为21.93月，中位生存时间16个月，5年生存率为9.84％。 　　表1 2组病人的临床病理资料（略） 　　*:两组间存在显著差异 　　表2 Cox多元回归分析两者间的差异（略） 　　NS:表示无统计学意义 　　3 讨论 　　手术切除肿瘤是胰头癌病人获得长期无瘤生存的唯一 方法 。PD是 治疗 胰头癌的经典术式。近年来，由于PPPD具有分离切除范围小，术式简单、省时、出血少等优点而在部分胰头癌或十二指肠乳头癌手术中被采用，但其能否作为胰头癌的标准治疗方式还存在争议，其关键在于幽门的保存有可能妨碍幽门上及幽门下淋巴结的清扫，且PPPD存在着术后胃排空延迟的可能。 　　SEiler［４］等在一项随机对照 研究 中发现，PPPD与标准的PD手术相比，具有手术时间短，失血量少，术后并发症及病死率低等特点，但两者术后住院时间无明显的差异。而术后肿瘤复发率，生存率等比较无明显的差异。Taso等［５］连续施行了106例PPPD，经随访术后5年生存率与PD术组相似，并发现对于胰头癌，决定预后的关键因素是区域淋巴结转移及十二指肠切缘阳性，而与是否保留幽门无关，故认为对于胰头癌，只要十二指肠切缘阴性且血供良好，均可采用PPPD。作者认为PPPD和PD同样是胰腺癌的有效治疗手段，即使对于进展期胰头癌病人行姑息性切除，也可选用PPPD。但是行PPPD时为了完整保留幽门及十二指肠球部的神经血供，避免损伤胃网膜血管弓和支配胃窦的迷走神经分支，对该部位的解剖应有充分认识，操作时需更加耐心仔细。 　　Lin［６］等研究了标准的胰十二指肠切除术与PPPD的区别，结果发现16例行PPPD手术的病人，有6例术后发生胃排空延迟，行PD手术中的15例，只有1例发生胃排空延迟(P=0.08)。多数病人术后3