业务学习：血透急性并发症及处理.ppt

透析器反应（A型和B型） 非特异性B型透析器反应：轻 表现：胸痛、背痛。透析开始后20-40分钟出现 处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换。 * 心律失常 心房纤颤 --小心用药 --谨慎抗凝 * 心包填塞 未预料的、反复低血压 检查、强化治疗、外科引流 * 颅内出血（注意鉴别：透析失衡综合征） 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 特别是合并颅内动脉瘤的多囊肾患者 CT检查、无肝素透析。 * 癫痫 儿童、透前高尿素氮、高血压 尿毒症脑病、透析失衡综合征、高血压脑病等 预防和治疗：注意高危人群。停。保持气道通畅。查电解质、血糖。给地西泮。必要时苯妥英钠，心电监护。纠正代谢紊乱。预防性用药。选高钙透析液、缩短透析时间。 * 溶血 可致死性急症：未能早期发现的大量溶血，高钾血症致心跳骤停 症状：背痛、胸部压迫感、呼吸急促。 体征：葡萄酒外观，淡红色。 多发生于透析后1小时内 * 溶血 病因： 1、血管通路、导管、针头阻塞、狭窄。 2、透析液问题：温度、低渗、污染如甲醛、漂白剂、氯胺、硝酸盐等。 3、误输异型血 * 溶血 处理和预防：停、夹、废弃。准备治疗可能出现的高钾血症（额外透析）、血细胞比容降低，输注新鲜全血。注意部分延迟溶血可能。查：血常规、Ret、钾等。再评估透析液、透析器等。预防也是从2个可能的原因着手。 * 空气栓塞 可致死性急症 空气来源：多处。血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？） 症状：与体位相关。脑、肺。 体征:静脉管路空气泡沫、特殊音 * 空气栓塞 处理与预防 夹、停、体位、给氧（纯氧）、心肺支持，高压氧舱。 如果气体量大，可抽吸空气 * 其他 视力和听力丧失：基础疾病（青光眼）、渗透压、肝素、低血压、血管事件等 透析相关的中性粒细胞减少症、补体激活：膜、一过性降低50-80% 透析相关的低氧血症：PO25-30mmHg,与碳酸氢盐、膜等相关。处理：吸氧。 * 判断透析膜管生物相容性的标准：没有 生物相容性好的透析膜管： 急性肾衰恢复速度较快 过敏反应较少 透析时的低血压发生较少 淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢 残余肾功能丧失速度较慢 病人死亡率较低 营养状态较好 蛋白质消耗（分解代谢catabolism）较慢 感染率较低 高血脂情形较少 * 内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌 内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗 DOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗 常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的 * 中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次 危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术 颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于5日。 如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，结果回报前可用万古霉素20mg/kg/w和庆大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后应加打万古霉素500mg 治疗期限一般认为要三周 * 血液透析的急性并发症及处理 2011-9-14 * 低血压20-30%(50%) 抽筋(痛性痉挛)5-20% 恶心、呕吐5-15% 头痛5% 胸痛2-5% 背痛2-5% 瘙痒5% 发烧、畏寒、寒战1% * 不常见但严重并发症 透析失衡综合征 透析器反应 心律失常 心包填塞颅内出血 溶血 癫痫发作 空气栓塞 * 其他 视力、听力丧失 透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活 透析相关的低氧血症 * 低血压是最常见的血透急性并发症（20-30、50%），可能的原因有（容量、血管、心、其它） 体液移除太快或太多或不准、干体重过低 低钠透析、血液渗透压快速下降、进食 自主神经病变 心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗 抗高血压药物使用 使用醋酸钙透析液 透析膜管反应 菌血症 隐性出血、溶血、贫血 空气栓塞 恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关 特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等 * 低血压的监测与处理 膜材料和低血压关系的争议 表现不一，注意个体差异，熟悉每个病人的情况。 处理：体位、扩容。 * 低血压的预防 应用带有超滤控制器的透析器 限盐，透析期间体重＜1Kg/d 重新评估干体重 如果病人能耐受，Na浓度140-145mM 每次透后使用降压药，透前不用 选HCO3-透析液 35.50C 血色素≥110g/L 不进食 可以考虑使用血容量控制装置 可以用甲氧胺福林、舍曲林 延长透析时间30分钟 * 痛性痉挛（抽筋，5-20%） 最重要的诱发因素（低血压、低血容量特别是