胸 部 创 伤幻灯片.pptVIP

概 述 胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。更主要的是胸内含有呼吸跟循环的两大器官脏器，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。胸部伤占有特殊的重要地位。其比较发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。 概述 胸部伤分类 根据损伤是否穿破胸壁全层造成胸膜腔或纵隔与外界相通分为闭合性胸部损伤和开放性胸部损伤两类。 概述 闭合性胸部损伤多因暴力挤压、高速撞击或钝器损伤所致，特点： 和平时代多见 壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通 常常为复合伤 概述 开放性胸部损伤多因锐器或活器等穿破全层胸壁所致，特点： 战争时多见，和平时代多见于打架斗殴 胸膜腔与外界相通 伤势与伤道直接相关 常常引起的是开放性血气胸或心脏损伤 概述 胸部损伤无论是否穿破膈肌，都可能同时损伤腹部脏器，我们把胸部损伤穿破膈肌，导致腹部脏器损伤称为胸腹联合伤；而胸腹部同时受伤，但膈肌完整，这类损伤称为合并伤。 病理生理变化 胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关 ： 一、疼痛：疼痛导致病人呼吸幅度减弱，引起限制性通气功能障碍；疼痛导致病人不能有效咳嗽，引起痰潴留，呼吸道阻塞、肺部感染。 病理生理变化 二、胸壁稳定性破坏：胸壁缺损、肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛限制呼吸动度外，还使胸廓运动的对称性和协调性破坏，也导致限制性通气功能障碍。 病理生理变化 三、失血：损伤后出血一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克，另一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫。 病理生理变化 四、肺与纵隔受压：胸膜腔有积血或积气时造成肺萎陷和纵隔向对侧移位，并造成对侧肺亦受压迫，导致限制性通气障碍及通气血流比失调。 病理生理变化 五、纵隔摆动和心脏压塞：纵隔摆动心脏大血管受压和扭曲，回心血量减少。纵隔气肿和出血引起心脏和大血管受压（心包外心脏压塞）；而心包内积血则引起急性心包填塞（心包内心脏压塞），可使心脏舒缩功能受限，回心血量锐减。 病理生理变化 六、胸腔负压受损：肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压（同时腹腔内正压）产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源（肺脏的“风箱”），又促进静脉回心血流（第二心脏）。所以胸腔负压受损不仅导致肺受压萎陷，还导致回心血量减少。 病理生理变化 七、肺损伤：肺损伤后可引起气胸、血胸和血容量减少，肺毛细血管通透性增高，肺间质水肿及肺泡渗出导致通气和换气功能障碍，通气／血流比失调，甚至导致ARDS。 病理生理变化 八、气道阻塞：创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用引起支气管痉挛和分泌物增加，以及肺损伤、缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，加之病人由于疼痛不能有效咳嗽，所以引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时导致ARDS。 病理生理变化 九、膈肌功能与膈肌破裂：一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。 临床表现 胸痛 呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 休克 临床体征 看 皮肤青紫、血肿、胸廓变形、反常呼吸 触 皮下气肿、骨摩擦音、胸廓挤压征阳性、双侧语颤不对称、气管移位 叩 出现鼓音或浊音 听 呼吸音不对称、出现罗音 合并休克时可以休克的相应体征 救治原则 胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱： 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 保持呼吸道通畅 补充血容量和止血 预防感染 解除胸膜腔和心包腔内的压力 适时进行开胸手术。 救治原则 有人归纳为VIPCO程序 即V（Ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧 I（Infusion）指输血、补液扩容以防治休克 P（Pulsation）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏 C（Control）指控制出血 O（Operation）指开胸手术。 救治原则 需紧急开胸手术的情况 胸腔进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤、气管损伤 食管损伤 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存有较大异物 救治原则 需要紧急处理而不容许进行更多检查（包括X线胸片）的伤情包括： 呼吸道阻塞 浮动胸壁的反常呼吸运动 开放性气胸 张力性气胸 大出血 急性心包填塞 肋骨骨折 肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％,是最为常见的胸部损伤。多与外伤性血气胸、肺损伤等其他损伤合并发生，肋骨骨折多发生在第4～7肋。 肋骨骨折 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环障碍。同时影响肺通气，如果又伴有肺损伤所致局部肺间质肺泡水肿，影响氧的弥散，将同时发生循环呼吸障碍 肋骨骨折的诊断 主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。 外伤史 局部压痛