医院获得性肺炎的临床研究.docVIP

　　医院获得性肺炎的临床研究 【摘要】 医院 获得性肺炎或医院内肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎是患者经气管插管或切开48～72小时后发生的肺炎，是常见的HAP。诊断HAP要排除在潜伏期的其他肺部感染性疾病。 【关键词】临床呼吸 1临床资料 1.1一般资料：根据我国近年中华医学会医院获得性肺炎诊断和 治疗 指南为诊断标准，105例患者均确诊为HAP，其中男性患者65例，女性患者40例，年龄6岁～87岁，平均年龄45.3岁，死亡25例。 1.2HAP的流行病学：HAP发生率报道不一。据美国疾病控制中心(CDC)调查，HAP约占出院患者的0.6%。在全部院内感染的病例中，HAP约占18%，处于第二位。HAP的发生率大约是每1000次住院发生5～l0例，而在机械通气的患者中发病率增加6～20倍，也就是说在所有气管插管的患者中有9%～27%的患者发生VAP，重症监护病房(ICU)内几乎90%的HAP发生于机械通气时。HAP约占所有ICU内医院获得性感染的总数的25%，几乎占使用抗菌药物治疗患者总数的50%以上。发生HAP后平均每例患者住院时间延长7～9天，医疗费用增加5万美元。国内初步资料显示，为HAP所花费抗菌药物的费用每例近1万元。 1.3HAP的病原学：根据患者所在的国家、地区甚至医院的不同；患者的病情轻重、住院时间的长短、是否存在基础疾病等情况，HAP的病原学会有所不同。早发的(入院时间小于5天)且没有危险因素的患者发生HAP时，其病原体可能与CAP类似，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌等；随着住院时间的延长，如果发生晚发的HAP，革兰阴性杆菌就成为主要的病原体，如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。这与微量吸入上呼吸道分泌物，使得移生在此的菌落进入下呼吸道有关。 临床上可以通过患者的临床表现、基础疾病和住院时间来进行如下判断：肺炎是轻至中度或重度；特异性的宿主或治疗的危险因素以及特异性致病菌；入院早期(入院时间lt;5天)或晚期(≥5天)出现的肺炎。 1.4HAP的危险因素及发病机制：临床实践证明，许多危险因素与HAP相关。通常，这些危险因素可分成以下几种类型：①患者自身因素，例如年龄、基础疾病(肺部疾病和营养状态等)、意识障碍；②医疗因素，如腹部、胸部手术，抗菌药物的应用，免疫抑制剂的使用和入住ICU等；③呼吸治疗器械的应用，尤其是气管插管进行机械通气；④输血。呼吸系统感染的发生有赖于相当数量的、具有致病力的病原体进入下呼吸道并破坏宿主防御机制。 1.5HAP的诊断 1.5.1HAP的临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性啰音。WBCgt;10×109/L或lt;4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 1.5.2HAP的病原学诊断方法：HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸液培养中得到病原学的机会非常低。即使血培养阳性，致病菌也往往来自肺外的感染，而不是来自HAP。HAP的病原学诊断常常是通过痰或气道分泌物的半定量培养获得的。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多形核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可以提高HAP诊断的准确性。下呼吸道分泌物的定量培养的目的是为了鉴别定植和感染，因此可减少抗菌药物的过量使用，特别是那些低度怀疑HAP的患者。 2讨论 2.1正常痊愈：这是指临床或微生物学方面的痊愈。临床评判指标有发热、脓痰、白细胞、胸片和衰竭器官功能的痊愈。 假使 治疗 完全正确，这些指标也不会在治疗后2～3天内改善，所以除非病情恶化或有细菌学结果的提示，否则此间不宜换药。连续的呼吸道分泌物培养可以提示：细菌消灭，新致病菌感染，再感染或持续存在情况。胸片的改变往往落后于临床表现约1～2周(特别是老年人，有肺部其他病变者)，所以其临床判断价值有限。除非出现影像学上的急速恶化。 2.2治疗无反应：初始抗菌药物治疗无效可能有3种原因：①诊断错误：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。有很多其他原因临床上被误认为HAP，例如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；②宿主原因：宿主免疫防御机制损害，如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗菌药物治疗史、因药物不良反应，用药受限等；③细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，或者其他少见病原体，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、二重感