喉部分切除术后误咽的观察与护理.docVIP

　　喉部分切除术后误咽的观察与护理 【关键词】 喉肿瘤；癌；喉切除术；误咽 　　［关键词］ 喉肿瘤；癌；喉切除术；误咽 　　喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，东北地区是喉癌高发区， 目前 我国对喉癌的 治疗 ，仍以外科手术切除为主。近30多年来喉部分切除术 发展 很快，许多资料报道5 a生存率不比喉全切除术低，喉癌患者作喉部分切除术后，破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约肌保护作用部分或全部丧失，可发生不同程度的误咽，作者 分析 了发生误咽有关因素，并 总结 克服误咽的有关护理措施，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般情况 　　我院于2001年至2004年共收治喉癌患者458例，其中男342例，女116例，年龄最大者84岁，最小者32岁，喉全切除术207例，喉部分切除术251例。 　　1.2 误咽情况 　　喉部分切除术后7 d鼻饲饮食，8 d~10 d开始经口试验进食，误咽消除后拔除鼻饲管。本组251例喉部分切除病例中，17.2%病例术后未发生误咽，34.2%有轻度误咽，即进流食有轻度误咽，进糊状或粘团状食物无误咽，其中40.2%有中度误咽，即进流食误咽重些，进糊状或粘团状食物轻度误咽，8.4%病例严重误咽。 　　2 产生误咽的原因 　　2.1 喉腔组织缺损 　　如切除会厌、杓会皱襞，假声带及损伤部分喉内肌、吞咽时会厌失去分流食物进入梨状窝或覆盖喉口的作用。 　　2.2 喉腔创伤 　　局部水肿导致声门闭合障碍，又用梨状窝黏膜修复附近的创面，致梨状窝变形水肿，造成食物分流下行紊乱。 　　2.3 神经损伤 　　喉部分切除时致喉上神经离断，它所支配的环甲肌、杓肌于吞咽时失去紧张声带、关闭声门的作用。若术中舌下神经被切断，可出现舌体运动障碍，致吞咽动作不协调。 　　2.4 咽腔压力异常 　　正常吞咽时口腔后部形成向后下推移的正压，同时环咽肌松弛、喉上升。梨状窝及食管入口扩大而压力下降，这两部分的巨大压差推动食物迅速进入食管，术后患者颈前配有气管套管而且声门闭合不严，喉咽与大气相通，降低了吞咽时的压差，使食团咽下缓慢或造成分流，误入气道。 　　2.5 过早食物流质饮食 　　食物下咽是其重力及口腔正压，在舌咽喉肌群的协调动作下，于0.2 s~1 s的瞬间进入食管。术后患者在上述功能尚未代偿恢复前，由于流质饮食下降快，不易控制，在喉咽部又易形成异常分流下行，故易发生误咽。 　　3 误咽相关因素与护理措施 　　3.1 心理因素与误咽的因素 　　为消除不良因素的刺激,使患者从消极被动中解脱出来,术前请即将离院的患者讲述克服误咽的经验,病友的现身说法生动具体，往往富有说服力，深受患者欢迎。另外，把喉癌手术护理汇编成册，供患者传阅，以加深对手术过程的了解，主动配合，术后护士需以敏锐的眼光洞察患者表情的细微变化及口型变化，以领会其要求，协助解决在克服误咽过程中遇到的 问题 。 　　3.2 喉切除部位及大小与误咽的关系 　　误咽程度与喉体切除大小成正比，如水平垂直半喉部分(3/4)切除经垂直半喉切除，其误咽程度从轻到重顺次如下，声带切除术，垂直半喉切除术，保留会厌的环咽吻合术，对误咽轻的拆线后即可进食，对误咽重的可晚2 d~3 d进食，以免因强烈呛咳震动术腔产生疼痛。 　　3.3 体位与误咽的关系 　　进食时一般让患者端坐，头低30°，下颏内收，使舌根部分软组织后移以掩盖喉口，减少误咽，如切除右半喉，患者宜于左侧位进食，切除会厌患者，则仰卧位或头低位进食。 　　3.4 食物黏稠度与误咽关系 　　糊状食物或粘团状食物误咽轻、流食误咽重，术后初经口试验进食时，最好给患者糊状或粘团状食物，如香蕉、芝麻糊等，流食仍经鼻饲，待适应后误咽减轻，则逐渐经口进食，再拔除鼻饲管。 　　4 克服误咽的护理措施 　　4.1 指导进食 　　嘱在术后4 d咽喉黏膜基本修复时，要鼓励患者每隔3 h做3 min~5 min的吞咽活动。吞咽时先将食物充分咀嚼成团，吞到舌根部时屏住气，同时用手指堵住气管套管口(以保持吞咽时来自口腔的正压)，再将食管下咽，并连续做几次吞咽动作，此法还可避免进食中途吸气而将食物带入气道，在进食训练中如有少量食物误入气道，可嘱患者轻轻咳出，不必紧张。 　　4.2 重度误咽对策 　　对重度误咽并非如此，患者常不能经口进食，喉部分切除术，术中常规在气管套管上配带气囊，对误咽重的患者在经口进食前，将气囊充气(5 ml~8 ml)气囊鼓起后堵塞了套管和气管之间的空隙，避免食物流入气管，这是一个防止误咽的好 方法 ，气囊充气时由于气囊膨胀刺激气管壁，出现一时性咳嗽，不要马上进食。稳定15 min再进食，进食结束15 min放气囊，使残存在少许食物排出。这种方法经口反复练习，直到打气量逐渐减少到1 ml~2 ml时，即可经