四肢粉碎性骨折钢板钢丝内固定失效原因探讨.docVIP

　　四肢粉碎性骨折钢板钢丝内固定失效原因探讨 作者：番子加，刘富光，赵加联，姜兴道，王占福 【关键词】 骨折 对四肢粉碎性骨折，尽管有很多 治疗 方法，如记忆合金、交锁髓内钉等多种内固定材料，但钢板内固定的应用最为广泛，碎骨折块复位困难者再辅助以多道钢丝固定，特别是在基层 医院 ，花费相对少，技术水平要求不太高，因此内固定造成骨不连，延迟愈合出现内固定失效十分常见。2005～2006年我科共收治院内、院外固定失效病例35 例，现对其原因进行探讨分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共35 例，均为四肢粉碎性骨折，均用钢板、钢丝内固定。其中年龄19～55 岁，平均34.5 岁。股骨14 例，肱骨13 例，尺桡骨2 例，胫骨6 例。入院前每位患者至少有1次手术史，2次手术史2 例，伤后急诊手术20 例。 1.2 失效类型 a)钢板、钢丝、螺钉松动23 例，普通钢板10 例，加压钢板8 例，解剖型钢板5 例。b)钢板长度不够12 例，2 例钢板长度未完全跨越骨折线。 1.3 发生失效时间 在术后6～12个月，其中3～6个月发现24 例。钢板失效时，骨折断端呈肥大型28 例，有大量无效骨痂生长。骨折断端呈萎缩型7 例。 1.4 钢板失效特征 钢丝全部松动，钢板断裂或弯曲发生在钢板中间部位或靠近折断的螺钉孔部位，钢板松动发生在钢板两端。 2 讨 论 骨折固定的目的在于获得解剖复位及骨稳定，在骨折顺利愈合的前提下，早期进行功能锻炼。稳定是治疗骨折的关键，只有符合生物力学的稳定性，术后才能不用石膏固定，进行伤肢主动、无痛的肌肉与关节功能锻炼［1］。在基层医院医疗条件有限的情况下，骨科医生常用钢板、钢丝来治疗四肢粉碎性骨折。本文探讨失效原因及防治措施，以便在骨折早期处理中 总结 教训，引以为戒，提高治疗水平，更好的为患者服务。 2.1 钢板长度不够，放置位置不标准 在治疗粉碎性骨折选用的钢板比横型骨折要适当加长，骨折固定钢板的长度应大于骨折端骨干直径的4～5倍，骨折线两端分别以2～4枚螺钉固定，且应离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿过对侧皮质1～2个螺纹［2］。这一观点大多数骨科医生在理论上虽然掌握，但是具体手术中尚未完全体现。钢板放置虽然没有违背张力侧固定原则，但手术操作粗糙，不够标准，钢板放置两侧要对称，不要偏向一端，钉孔不能正对骨折线，避免应力集中于骨折端钉孔处，胫骨放置偏前、偏后，股骨放置特别是选用前外侧切口，钢板放置位置易偏前。本组病例中有仅跨越骨折线1～2枚螺钉或长斜型骨折根本没越过骨折线。 2.2 术中未行一期植骨 植骨不仅能增加骨折断端的稳定性，还能诱导骨生长。钢板内固定术后骨折端有间隙，对侧有缺损，不管间隙的大小及骨缺损的多少，都是一个极不稳定的因素，造成钢板偏心固定，应力遮挡效应增加。一旦进行功能锻炼，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并使钢板成为支点，钢板折断，螺钉、钢丝松动或断裂。因此，对于粉碎性骨折，我们主张在尽力恢复骨折结构完整的同时，一期行髓内外植骨，特别是骨不连的好发部位：股骨、肱骨、胫骨中下段。这样，骨痂生长快，达到骨和内固定物的相互保护，术后稳定性增加，功能锻炼的内固定钢板失效减少，骨折愈合快，减少工作量，更重要的是避免医疗纠纷的发生。术中疑有断端间隙存在，作者建议应调整钢板或预弯钢板，使钢板完全紧贴骨皮质，不应消极等待，内固定前骨折复位好坏非常重要，它直接关系到手术固定的效果［3］，故钢板内固定前最好使骨折复位满意。 2.3 对钢丝固定的稳定认识不足 使用钢丝环扎固定长骨虽能达到解剖复位，但稳定性差，稳定性是暂时的。术者为了使骨折解剖复位，将碎骨块全部游离，用钢丝单独固定碎骨块，或者在放置钢板后为了加强稳定性，再外加一道或多道钢丝固定。虽然术后X线片显示基本解剖复位，但进行功能锻炼后会出现钢丝松动，失去固定效果，且骨膜广泛剥离后会影响骨折局部血运及骨痂生长，导致骨折延迟愈合。因此，可靠的固定应包括内外固定，坚强的内固定也只能在骨折早、中期维持，如果骨折发生延迟愈合或不愈合，固定材料可在多种因素的作用下发生固定强度的改变，导致失效。预防内固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合，骨折 治疗 的最终目的不是固定，如何促进和诱导骨折愈合、负重、恢复肢体的生理功能才是治疗的最终目的。所以在手术中对碎骨块的处理能用螺钉固定的用螺钉固定，不能用螺钉固定的可考虑用克氏针固定，最好不用钢丝。 2.4 术后处理不当 术后过早负重，不规范的功能锻炼或患者不配合治疗，钢板、钢丝固定四肢粉碎性骨折术后就有潜在的不稳定性，在功能锻炼时又增加了骨折端的应力，导致内固定失效，开始功能锻炼时间及锻炼方式决定患者术后关节活动的情况、术中内固定的稳定程度及骨折愈合状况，所以何时做肌肉收缩，床