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表分解体等画等建物造木造骨筋造筋造骨造造他建物果建物状年数年数他周状周施住宅商施学校病院他敷地境界最短距他建物果及工事着手前施措置内容建物果工事着手前施措置内容作所作所十分不十分他搬出路障害物有前面道路幅通学路有他残存物品有特定建材付着物有他工程作内容及解体方法工程作内容分解体等方法建内装材等建内装材等取外有手作手作械作用用合理由屋根材屋根材取外有手作手作械作用用合理由外装材上部造部分外装材上部造部分取有手作手作械作用基基基基取有手作手作械作用他他取有手作手作械作用工事工程序上工程序他他合理由内
別表１ (A4)
分別解体等の計画等
建築物の構造 □木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造
□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（ ） 建築物に関する
調査の結果 建築物の状況 築年数 年、棟数 棟
その他（ ） 周辺状況 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校
□病院 □その他（ ）
敷地境界との最短距離 約 ｍ
その他（ ） 建築物に関する調査の結
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