病历书写基本规范精要.ppt

病历书写基本规范 小儿二科 葛雯雯 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作的全面记录。 病历的医学价值 病历的医学价值之一 医学资料的收集与保存 最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的 病历医学价值之二 医学资料的传递和共享 最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 串联医疗工厂的最重要手段 直接决定医疗质量与安全 病历的医学价值之三 医学思维的训练与养成 最高端的病历价值 体现思维逻辑 为教学科研服务 病历价值再认识 病历的法律价值 病历法律价值之一 病历是医疗活动的证据 内部责任分配 医疗纠纷认定 对第三者 病历法律价值之二 病历包涵病人隐私信息 病历需要被保护 病例中隐私泄露需要付出法律价值 隐私问题会变得越来越重要 总 结 病历记载病人的信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号），本规范自2010 年3月