病历质量评价标准幻灯片1.pptVIP

病历质量评价标准 主讲人：黄娆 病历质量评分 病历评分中的单项扣分项 无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。 无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。 择期中等以上手术无术前讨论记录。 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 无麻醉记录。 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。 首页医疗信息未填写。 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。 有涂改或伪造行为。 系拷贝行为导致的严重错误。 （缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分） 一般项目（1分） 检查要求：填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 扣分 0.5/项 主诉（2分） 现病史（8分） 既往史（3分） 个人史（1分） 家族史（1分） 体格检查（5分） 辅助检查（1分） 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 扣分 1/项 诊断（5分） 首次病程记录 5分 上级医师首次查房记录 5分 日常上级医师查房记录 5分 日常病程记录 15分 之一 日常病程记录 15分