女性原发性腹膜炎76例临床分析.docVIP

　　女性原发性腹膜炎76例临床分析 【关键词】 女性　原发性腹膜炎 　　 我科自1998～2006年，共收治原发性腹膜炎80例，其中成年妇女76例（95%），儿童4例，误诊48例（63.2%），误诊手术46例（60.5%），因其发病率高、误诊误治率较高，现 分析 如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 年龄最大者72岁，最小15岁，年龄分布：lt;20岁6例，21～40岁56例，41～60岁10例，gt;61岁4例。已婚64例，未婚12例中5例有性生活史。28例明确诊断，误诊的48例中，误诊为急性附件炎2例，误诊为其它疾病而开腹手术者46例，其中误诊为穿孔性阑尾炎40例（52.6%），溃疡病穿孔2例，急性胰腺炎2例，肠梗阻1例，化腔性胆囊炎1例。 1.2 临床表现 （1）症状：全部病例均有下腹部及/或全腹疼痛，发热畏寒，体温在38℃～40℃，多数发热在腹痛前数小时至2d；24例有轻度腹泻但无脓血便；18例有膀胱及/或尿道刺激症；48例有恶心、呕吐等胃肠道症状。（2）体征：全部病例均有下腹及/或全腹膜炎，均无明确移动性浊音，46例肠鸣音减弱，22例肠鸣音活跃。腹部X线60例，有肠胀气38例，有气液平面8例，膈下游离气体2例。白细胞数12～20×109/L，中性gt;0.8。腹腔穿刺51例，27例抽出少许浅黄色或米汤样稀薄脓液，无特殊气味，脓细胞满视野。术前及术中取脓液做G染色涂片及普通细菌培养54例，其中查出链球菌18例，G-双球菌6例，大肠杆菌5例，肺炎球菌5例，葡萄球菌4例，培养为阴性16例。 1.3 原发病及诱因 有原发性诱因的67例（88.2%），其中病前有上呼吸道感染及扁桃腺炎18例，月经期有性生活史13例，人流或人流后1周内有性生活史9例，泌尿系感染14例，急性菌痢1例，肠炎3例，丹毒2例，本人或配偶有淋病7例，无明确发病诱因者仅9例。 2 结果 误诊46例及保守 治疗 效果不佳8例，共开腹手术54例（71%）。开腹后49例腹腔内为浅黄色或米汤样脓液。约30～500mL，无特殊气味，5例脓液为浅咖啡色，有臭味。肠管充血水肿，部分肠管表面有少许脓苔。29例上行性感染者除上述情况外，见单或双侧输卵管充血水肿或有少许脓液。全部病例均有阑尾轻度充血，探查所见不能解释腹膜炎，均常规切除阑尾。彻底冲洗腹腔，关腹时腹腔灌注0.2%甲硝唑250mL，一般不放引流条，术后继续抗感染。对28例诊断明确，早期腹腔渗出液不多、病情不重者采用非手术治疗。其中8例24h不能减轻而中转手术。手术后及保守治疗者均使用“庆大霉素及氨苄青霉素”十甲硝唑，均取得良好效果，无死亡及并发症。 3 讨论 原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染灶，病原体经血行、淋巴、肠壁及女性生殖系统进入腹腔而引起的腹膜炎。据 3.1 病因 原发性腹膜炎在成年妇女中并不少见。感染途径可分为：（1）血行及淋巴感染（42.1%），如上呼吸道感染、泌尿系感染等。（2）上行性感染（38.2%），如经期房事、人流、淋病等。（3）透壁感染（7.9%），如肠炎、痢疾等。（4）无明确发病诱因（11.8%）。腹腔脓液涂片找见G-双球菌的6例淋菌性腹膜炎，均是1998年以后发现，且均为21～40岁的中青年妇女，此点与性病发病率在我国升高相一致。 3.2 诊断 由于原发性腹膜炎患者腹内没有肯定的原发病灶，故而早期诊断是很困难的。本组病例有以下特点：（1）病史方面：大多数于发病前有腹腔以外的原发病灶或诱发因素存在。（2）症状方面：①腹痛大多数起病急剧，病情 发展 快。②发热寒战明显，且发热早于腹痛或同时出现。③恶心呕吐，较继发性腹膜炎反应重，部分病人有轻度腹泻，但粪便镜检（一）。④尿频尿痛等膀胱或尿道刺激症。⑤白带增多。（3）体征方面：①腹膜炎可出现在下腹部及/或全腹，以下腹部为多且明显。②腹肌紧张程度较继发性腹膜炎轻微。③均无移动性浊音。④X线检查的1/2有不同程度的肠胀气及不典型气液平面，个别有少量膈下游离气体。⑤腹腔穿刺53%病人可抽出浅黄色或米汤样脓液，脓球满视野，6例找见G-双球菌。16例无细菌生长，但厌氧菌感染不能除外。 3.3 治疗 目前 多数学者不主张腹腔冲洗[2]，其原因为冲洗不能彻底，可使感染扩散，根据对继发性腹膜炎的处理实践，本组病例均行腹腔局部及/或全腹彻底冲洗，腹腔内灌注0.2%甲硝唑250mL，一般不放引流。实践证明：（1）彻底冲洗不致引起感染扩散。（2）冲洗能明显减少腹腔内细菌密度，清除坏死组织及脓苔。（3）甲硝唑腹腔灌注可直接杀灭残余细菌，特别是可能存在的厌氧菌感染，减少腹腔脓肿形成[3]。（4）不放引流可减少肠粘连的机会。 3.4 误诊原因 分析 （1）认识不全面，因本病以小儿为多见，忽略了成人原发性腹膜