婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理.docVIP

　　婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理 【摘要】 目的探讨婴幼儿法洛四联症（TOF）的体外循环（CPB）管理。 方法 收集TOF婴幼儿78例， 分析 其根治手术的CPB情况，包括血液稀释、灌注方式与管理等。结果CPB时间为（96.6±36.5）min（65～154 min），阻断主动脉时间（59.7±26. 4）min（25～86 min），其中20例深低温、低流量灌注时间20～70 min，停循环8例，时间12～40 min；有70例采用传统超滤的方法，滤出液体（250.1±128.3）mL。转流中红细胞压积（HCT）为23％～28％，停机时HCT为28％～33％。80％自动复跳，停机顺利，术毕全部平安返回ICU。术后有7例发生低心排出量综合征（LOS），发生率8.97%；死亡6例，死亡率7.69％。结论婴幼儿TOF手术的CPB管理应采用适中的血液稀释和胶体预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、缩短CPB时间、常规使用抑肽酶、 应用 超滤、注意术中心脑肺保护，减少LOS发生。 【关键词】 体外循环 超滤 法洛四联症 胸外科手术 　　随着外科手术操作水平的提高及体外循环（CPB）、术后监护技术的改进，婴幼儿法洛四联症（TOF）手术的早期死亡率显著下降。笔者 总结 78例婴幼儿TOF手术CPB管理经验。 1资料与方法 1.1一般资料2003年1月～2006年6月笔者科室共收治婴幼儿TOF 78例，男性46例，女性32例,年龄（14±12）月（2～30个月），体质量（8.1±4.5）kg（3.5～12 kg）;术前血红蛋白（122.5±35.1）g/L（105～150 g/L），红细胞压积（HCT）（38％±8％）（32％～40％）。全部病例均有不同程度的发绀，部分患儿有杵状指。经超声心动图和心导管造影确诊，右心室双出口5例；TOF伴动脉导管未闭12例，其中2例有肺动脉闭锁；TOF伴房间隔缺损10例。 1.2方法78例均采用气管插管、复合麻醉。采用Stockert Ⅲ人工心肺（德国史托克公司），Medtrnic膜肺（美国美敦力公司）和Dideco902膜肺（意大利Dideco公司）。预充液用全血200 mL、乳酸林格液200～300 mL、人体白蛋白、碳酸氢钠、甲基强的松龙、抑肽酶，如转流中活化凝血时间（ACT）能达到要求则不用血浆预充，停机后再输血浆、增强止血功能。 CPB直视矫治中临床相关指标变化，观察HCT、鼻咽温、肛温、平均动脉压（MAP）、灌注流量、尿量；观察心肌色泽、心脏搏动在转流前、并体循环、全体循环、辅助循环、停止转流的变化。 CPB管理：CPB过程采用pH稳态血气管理方法，定时测血气分析、电解质，调节氧流量使各项指标维持在正常范围。CPB转流平稳后行血液降温。在鼻咽温度至28～32 ℃、肛温lt;32 ℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注0～4 ℃晶体停搏液，停搏液为托马斯液（配方：0.9% NaCl 1 000 mL +25% MgSO4 5 mL +10% KCl 15 mL +5% NaHCO3 33 mL），首次灌注量15～20 mL·kg-1·min-1，使心脏停跳。50％患儿单次灌注，如有心电活动、间隔30～50 min再次灌注，量为首次剂量的1/2。开始转流时须高流量（2.8～3.4 L·min-1·m-2）灌注，当温度下降到28～29 ℃左右，停止降温，并减少灌注流量。本组大部分采用中低温CPB：鼻咽温度25～28 ℃、肛温25～30 ℃，中高流量80～150 mL·kg-1·min-1灌注。其中20例患者侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温低流量（DHLF）下CPB：鼻咽温度18～20 ℃、肛温18～22 ℃，低流量40～60 mL·kg-1·min-1；深低温停循环（DHCA）8例，时间12～40 min。待心内操作基本完成时，开始缓慢均匀复温。复温前开始超滤，超滤过程中适当补充库血、血浆、白蛋白。快要停止转流时，复查血气、水电解质，纠正水、电解质及酸碱失衡；并行循环时平稳过度，防止左心室膨胀、损伤肌小节致低心排出量综合征（LOS）；用多巴胺、多巴酚丁胺支持撤机；如血压低或有LOS的表现时加用肾上腺素。保持血流动力学稳定。 1.3统计学处理计量资料均用x±s表示，SPSS 11.0统计软件包分析处理。用Logistic 回归分析，以Plt;0.05为差别有统计学意义。 2结果 78例转流时间为（96.6±36. 5）min（65～154 min），阻断主动脉时间（59.7±26. 4）min（25～86 min），20例深低温、低流量灌注时间20～70 min，低流量灌注期HCT（25±5）％，SO2维持于65％。 70例采用传统超滤的方法，滤出液体（250.1±128