X线检查申请单.doc

怀 化 XX医 院 X线检查申请单 X线号： ID号： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 联系地址： 电话： 病历摘要（病史、体征、治疗经过）： 临床诊断： 相 关 检 查 结 果 CT （CT号 ）： MRI（MRI号 ）： DSA（DSA号 ）： B超： ECT： 病理： 内窥镜： 化验： 其他： 检查费 检查部位： 检查目的与要求： 申请医师： 申请日期： 年 月 日 X线检查注意事项 1、普通体检进行的X射线照射，成年人每年不超过一次。中老年人的防癌检查，每年最好也应控制在一次以内。 2、青少年照X射线可能影响生长发育，如果直接照射下腹部和性腺容易造成成年后不孕不育，小儿骨髓受照射后患白血病的危险性要比成人大，因此青少年体检时不需把X检查列为常规检查。 3、女性孕期X线照射可能引起胎儿畸形、新生儿智力低下、造血系统和神经系统缺陷，因此孕期尽量不要做X射线检查，因检查疾病原因而必需要做的，整个孕期最好不要超过两次。 4、X射线机处于工作状态时，放射室门上的警告指示灯会亮，此时候诊者，一律在防护门外等候，不要在检查室内等候拍片。