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单位名称公章申报单位法人代码业主姓名身份证号码年月污水排放口污染物排放情况排放口名称排放口编号排放口污水排放量吨污水排放量数据来源污染物名称排放浓度毫克升数据来源排放量千克污染物名称排放浓度毫克升数据来源排放量千克执行标准值排放浓度合计达标排放量超标排放量执行标准值排放浓度合计达标排放量超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量变更原因表内指标关系或当时当时数据来源污染物自动监控仪器监督性监测自测物料衡算排放系数填表人联系电话报出日期年月日环境监察机构审核意见经办人意见负责人意见年
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）
（业主姓名： 身份证号码： ）
年 月污水排放口污染物排放情况
1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口污水排放量(吨) 4.污水排放量数据来源 5.污染物名称 排放浓度
（毫克/升） 8.数据
来源 排放量
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